作者：成都市公共卫生临床医疗中心骨科      李邦银

上颈椎结核是指C1/2的结核，该部位结核发病罕见。脊柱结核约占结核病的1％，颈椎结核占脊柱结核的2％~5％，而上颈椎结核又仅占脊柱结核的0.3％~1％。上颈椎是颅骨和脊柱交界部位，应力集中，轴向运动度大，结核导致的骨质破坏、咽后壁脓肿、寰枢关节脱位，容易导致气道受压、神经功能损害、四肢瘫痪，应引起足够重视。随着耐药结核及结核合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者增加，上颈椎结核也随之增加。上颈椎结核外科治疗困难，但随着医疗技术发展，更多外科手段被用于上颈椎结核的治疗，治疗效果显著提高。本文就上颈椎结核手术治疗进展相关内容进行综述，以期对上颈椎结核手术治疗有所帮助。

保守治疗

上颈椎结核病早期，制动是治疗的重要组成部分，但有一定适应证。Chaudhary等建议对Lifeso等分期中的Ⅰ~Ⅱ期：上颈椎关节稳定、无骨质破坏、无神经功能损害，结核仅侵蚀韧带引起寰枢关节不稳的早期结核病采取支架外固定。Behari等根据颈部疼痛、颈部活动受限程度对颈椎结核进行分级，对Ⅰ、Ⅱ级患者采取保守治疗，疼痛明显缓解。Goel等将上颈椎结核分3期：一期累及寰椎单边侧块松质骨；二期累及单侧寰枢椎关节面；三期累及双侧寰枢椎关节面。如果结核病变累及寰椎侧块及枢椎的椎体，上颈椎稳定，也就是此标准的一、二期时，可采取保守治疗。Chadha等认为，即使有骨质破坏也可首选保守治疗，其间没有出现严重并发症。Arora等对26例上颈椎结核患者采取保守治疗，20例有神经损害的患者，经3~12周颅骨牵引后改用Halo支架外固定，平均固定6.9个月，而无神经损害的患者仅采用Halo支架外固定，经过18个月以上随访，所有患者神经功能均有较好恢复，仅部分患者存在不同程度上颈椎畸形。Hou等对无脓肿形成、椎体破坏和神经功能损害的上颈椎结核采用抗结核药物治疗加头颈胸支具外固定方法治疗，最终结核病治愈。吴建锋等在Lifeso分期基础上改良分期，对Ⅰ期：轻微韧带及骨质破坏，无寰枢椎脱位，寰齿前间距≤3mm的患者采用头颈胸石膏外固定3个月，末次随访骨性融合，无上颈椎畸形。韦峰等将上颈椎结核分级的Ⅰ级，骨质轻、中度破坏的11例患者采用Halo支架或颈托固定，随访结束时椎体前脓肿吸收，结核治愈。总之，在上颈椎结核早期，寰枢椎稳定性未受严重破坏，无大脓肿压迫食道、气道，无脊髓受压、神经功能受损的患者，采取规范抗结核药物治疗加外固定制动，是一种简单可行的治疗方法。

微创治疗

对上颈椎咽后巨大脓肿、椎管内脓肿，无明显寰枢关节不稳，经保守治疗无效，且又不能承受开放性手术者，刘福全等尝试上颈椎微创治疗。具体方式为CT引导下穿刺置管，持续引流，局部抗结核药物灌注化疗，能快速引流脓肿，解除压迫，提高局部药物浓度，大多数患者结核病治愈。Arora等、Hou等对局部症状重的患者采用类似方法，治疗效果也良好。Araneta等报道了经口显微内窥镜辅助下结核病灶清除治疗上颈椎结核，该手术方式避免了对口周、口咽或鼻咽区域的创伤，术区暴露良好，视野清晰，术后CT检查显示结核病灶清除彻底，脓肿消失，结核治愈。对不能耐受开放性手术、局部症状重、无椎体不稳、无神经受压的患者是一种可供选择的治疗方式。

开放手术

外科手术适应证       对上颈椎结核开放性手术的适应证，目前暂无统一标准。Chadha等认为保守治疗无效、严重或神经损害进行性加重、外固定后上颈椎还不稳定时有手术适应证。刘晓光等认为冷脓肿、病理骨折、寰枢椎脱位及脊髓压迫为手术适应证。Elsawaf等认为巨大冷脓肿、死骨、窦道、椎体严重破坏、严重后凸畸形、神经障碍为手术适应证。陈树金等认为脊髓神经损害、上颈椎不稳、明显后凸畸形为手术适应证。归纳起来绝对手术适应证：骨质破坏引起椎体结构严重不稳、进行性加重的后凸畸形；进行性加重的神经功能损害，甚至瘫痪；相对手术适应证：巨大冷脓肿、较大死骨、椎体空洞、经久不愈的窦道。

外科手术时机      脊柱结核的手术时机，大多数学者认为应该是：规范抗结核药物治疗2~4周，合并血性播散型肺结核，颅内结核者3个月以上；实验室检查血沉、C反应蛋白有下降趋势；结核中毒症状、局部症状缓解；窦道闭合或窦道分泌物明显减少，伴有的混合感染得到控制。但颈椎结核，尤其是上颈椎结核，其手术时机又不完全相同。当无神经功能损害、气道及食道压迫、寰枢关节脱位时，在外固定辅助下可按一般脊柱结核对待。当有气道、食道受压，脊髓功能障碍进行性加重，寰枢关节脱位时，应急诊手术。当有神经损害症状时，在抗结核疗效评估有效情况下尽快手术，避免神经不可逆损害，防止截瘫；颈部冷脓肿也应该在其破溃、窦道形成前手术，防止混合感染，影响内固定植入，也防止手术后感染上行，引起颅内感染等并发症。

外科手术方式      上颈椎结核病灶清除可经口咽入路、侧方咽后入路、颈前咽后入路、颈后入路等手术入路进行。Fang等报道经口腔入路清除病灶，并于1983年报道经口咽入路病灶清除、寰枢椎融合。该入路前方结构显露清晰，可直视下清除椎体两侧及前方病灶，复位寰枢关节脱位，不易损伤椎动脉、脊髓神经，但也存在操作空间小、咽后壁继发脓肿、护理困难等缺点。Whiteside等报道侧方咽后入路病灶清除，该入路可显露多节段椎体，轻松清除椎体单侧病灶，但前方和对侧显露困难，难以彻底清除病灶，且容易损伤毗邻的椎动脉，该入路目前应用较少。McAfee等报道了颈前咽后入路显露上位颈椎，经颈前疏松组织，自血管鞘、内脏鞘间隙到达椎体前方，病灶暴露充分，出血及并发症少。该入路不经口咽部，口腔无需特殊准备，术后护理方便，在上颈椎手术中应用广泛。对上颈椎结核病灶主要在后方者，单纯颈椎后路完成病灶清除、植骨及内固定，手术创伤小，具有明显优势。在手术微创化、精细化趋势下，显微内窥镜广泛应用于上颈椎结核治疗，在显微内镜辅助下，避免对口周、口咽、鼻咽区域创伤，视野清晰，病灶清除彻底，这是未来上颈椎结核治疗的趋势。对于病灶清除术后的骨缺损，需要植骨融合后维持寰枢椎结构稳定。植骨材料来源常见有自体骨、同种异体骨、人工骨等。对颈椎结核而言，大多数学者主张使用自体骨，避免免疫排斥反应。自体骨包括自体髂骨、肋骨、腓骨等，临床使用最多的是自体髂骨，植骨融合率高，是上颈椎植骨的金标准。也有学者使用颗粒松质骨、同种异体骨粒植骨，也可骨性融合，但植骨融合所需时间长，有植骨移位的风险。因同种异体骨来源有限，包括羟基磷灰石、β-磷酸三钙、聚甲基丙烯酸甲酯等在内的人工骨新型材料也在颈椎结核植骨中进行了尝试。随着组织工程技术发展，一些含有抗结核药物的新型复合植骨材料也在临床中得到应用，在修复重建脊柱的同时，也能起到持续抗结核的作用，但其安全性及有效性有待证实，但这些新型材料将是进一步的研究方向。

内固定方式有前路、后路、前后路联合固定等方式，具体固定方式需根据患者具体情况决定。王健伟等对17例椎体骨质破坏较轻的上颈椎结核采用单纯前路病灶清除植骨融合内固定术，随访期间内固定无断裂和移位，颈椎稳定性良好。由于上颈椎结核本身特点，对骨质破坏严重的上颈椎结核较难通过单纯前路固定实现骨移植融合和稳定性重建。Fang等报道4例患者使用自体髂骨或肋骨横跨寰枢椎外侧小关节斜槽中行前路寰枢椎融合，结果有2例出现移植物移位，植骨融合失败，单纯前路植骨融合固定目前较少使用，但可作为后路固定后的一个补充固定方式。后路固定开始采用的是钢丝、钛缆等内固定材料，但由于其限制旋转作用差，现已较少使用，目前普遍采用螺钉、钛棒行寰枢椎稳定性重建。寰枢椎后路置钉难度大，容易出现脊髓损伤并发症，随着医疗技术发展，在3D打印导航模板、术中O-Arm_3D成像、机器人导航等先进技术辅助下置钉，显著提高了置钉准确性，减少了手术并发症的发生。若枢椎椎体、椎弓根破坏较重或先天发育不良，则可考虑采用椎板螺钉固定，若寰椎一侧或双侧侧块破坏较重无法置钉，则可采用枕骨钛板行枕颈融合治疗。出于对保留颈椎旋转功能的考虑，在能重建上颈椎稳定前提下尽量避免采用颈枕融合。不同方式的病灶清除、植骨融合加内固定构成了一个完整手术方式。文献报道，王健伟等采用单纯前路病灶清除内固定，Mandavia等、吴建锋等采用前路病灶旷置后路固定，陈树金等采用经口咽病灶清除联合后路融合内固定，Xing等、高延征等采用颈前咽后入路病灶清除联合后路枕颈融合固定术，Mandavia等采用单纯后路病灶清除枕颈融合固定术，Zeng等采用前路病灶清除、植骨融合前钛板和后椎弓根或侧块固定术，虽手术方式不同，但均可取得较好手术效果。

总结与展望

规范抗结核药物治疗仍然是上颈椎结核根本的治疗措施，需严格遵循“早期、规律、联合、适量、全程”用药原则，手术只是重要的辅助治疗手段。上颈椎结核早期容易误诊，后期疾病进展快，后果严重，应引起重视。通过不同方式清除病灶，解除脊髓压迫，重建上颈椎稳定性，和抗结核药物治疗相互促进，利于结核治愈。各种手术方式均具有各自适应证及优缺点，应根据患者个体情况具体选择。在微创化、精细化趋势下，显微内镜、3D打印导航模板、术中O-Arm_3D成像、机器人导航辅助技术，符合当前手术发展趋势，是以后需要努力探索的方向。

来源：中国矫形外科杂志2026年4月第34卷第8期