主诉

患者女性，73岁，因进行性乏力、额面部及四肢伸侧红斑疹2月余于2025年7月21日入院。

现病史

患者于2025年5月初出现进行性乏力及前额、肘部、近端指间关节伸侧红斑疹。1个月后出现近端肌无力、发热（最高39℃）及咳嗽。外院查肌炎抗体：抗MDA5（1:100）及抗Ro-52（1:30）阳性。胸部CT示非特异性间质性肺炎-机化性肺炎重叠改变。诊断为抗MDA5+ DM合并间质性肺病（ILD），予甲泼尼龙（500 mg/日×3天，继以80 mg/日×20天及40 mg/日×9天）、他克莫司（2 mg bid×30天）及静脉注射免疫球蛋白（20 g/日×5天）治疗。大剂量糖皮质激素使用后出现类固醇性糖尿病。

治疗期间出现持续发热，外院血清mNGS检出曲霉菌属物种（6398条读长，相对丰度99.6%），考虑侵袭性曲霉菌病，予伏立康唑治疗后体温恢复正常。他克莫司因肾毒性停用后，患者出现全血细胞减少及低纤维蛋白原血症，考虑巨噬细胞活化综合征可能，遂恢复大剂量甲泼尼龙（80 mg/日）治疗。

既往史

既往体健，无特殊疾病史。

体格检查

入院时查体示：肤色减退斑疹、技工手、双基底细湿啰音及近端肌无力。

诊治经过

患者于2025年7月21日就诊。入院实验室检查示：白细胞计数5.74×10⁹/L，淋巴细胞减少（0.38×10⁹/L），血小板62×10⁹/L，铁蛋白4467 ng/mL，肌酸激酶99 U/L，天冬氨酸转氨酶110 U/L，γ-谷氨酰转移酶499 U/L，KL-6 (Krebs von den Lungen-6，间质性肺病标志物) 1546 U/mL，血钠123 mmol/L。胸部高分辨率CT示间质性肺炎进展，出现新发磨玻璃影、少量胸腔积液及心包积液（图1 A,B）；鼻窦CT示多组鼻窦软组织密度影（图1 E,F）。鉴于肺部快速进展及既往真菌感染史，入院后继续予甲泼尼龙（40 mg/日）联合他克莫司（1 mg bid）治疗。

7月25日，患者出现新发嗜睡及腭部溃疡伴黑色焦痂，怀疑侵袭性真菌性鼻窦炎。此时血清mNGS回报结果为根毛霉（71条读长；每百万序列数（RPM）3.44；相对丰度78.1%；基因组覆盖度0.0384%）（图2）。由于伏立康唑对毛霉目无抗菌活性，立即停用伏立康唑，抗真菌方案切换为艾沙康唑。

然而，患者神经系统状态持续恶化。7月28日腰椎穿刺脑脊液mNGS再次检出根毛霉（序列率25.25%），证实中枢神经系统受累。同期患者出现左眼睑肿胀、眶周水肿及颅神经功能障碍（睁眼困难、伸舌无力），提示感染向颅内蔓延。胸部CT亦显示磨玻璃影显著加重（图1 C,D）。因DM相关RP-ILD、播散性毛霉病（侵犯鼻窦及中枢神经系统）及整体预后不良，家属选择自动出院。出院时患者仍呈嗜睡状态，伴左侧眶周肿胀、腭部黑色焦痂及双基底细湿啰音（图2）。

图1：抗MDA5阳性皮肌炎患者弥漫性根毛霉感染的影像学表现

诊断挑战与mNGS的价值

鼻-眶-脑毛霉病的临床表现不具特异性，早期可仅表现为头痛、鼻塞，易与普通鼻窦炎混淆。本病例患者同时存在低钠血症，进一步掩盖了意识障碍等神经系统表现，增加了诊断难度。

传统诊断方法（直接镜检、组织病理学及真菌培养）耗时长、敏感性低，且对于血小板减少或病情危重的患者，有创活检风险较高。本病例中，患者因严重血小板减少及临床不稳定无法实施组织活检。宏基因组二代测序（mNGS）技术通过对临床标本中病原体核酸进行非靶向检测，在本病例中成功从血清及脑脊液中检出根毛霉，为确诊提供了关键依据。尽管缺乏组织病理学确认限制本例归类为“确诊”侵袭性真菌病（依据EORTC/MSGERC 2019标准），但多部位mNGS重复检出为临床决策提供了强有力支持。

易感因素叠加与治疗困境

糖尿病是毛霉病的重要危险因素，全球范围内糖尿病患者中毛霉病发生率为17%~88%。本病例患者在大剂量糖皮质激素治疗后出现类固醇性糖尿病，同时使用钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司），多重免疫抑制因素叠加显著增加了毛霉感染风险。

此外，治疗层面存在根本性矛盾：国际指南推荐两性霉素B脂质体联合早期外科清创作为毛霉病一线治疗，但患者同时合并需持续免疫抑制以预防呼吸衰竭的快速进展性间质性肺病（RP-ILD）。此外，外院根据初始mNGS结果（曲霉菌属）使用了伏立康唑，而伏立康唑对毛霉目无抗菌活性。待mNGS明确根毛霉后虽及时切换为艾沙康唑，但中枢神经系统受累已不可逆转。本病例凸显了在感染控制与自身免疫病管理之间寻求平衡的挑战，以及基于指南的理想管理与真实世界临床决策之间的差距。

参考文献：Peng Z, He H, Zhou S, Qiao L, Wang Q, Li M, Zhao Y. Rhino-orbito-cerebral Rhizopus delemar infection in a patient with anti-melanoma differentiation-associated-5-positive dermatomyositis diagnosed by metagenomic next-generation sequencing: a case report. BMC Infect Dis. 2026 Apr 21.