患者，女，28岁。因咳嗽、流涕、疲劳、食欲不振和肌痛8天入院。患者10年前因低血糖昏迷住院时被诊断为严重肝脂肪变性；青少年时期反复发作非酮症性代谢性酸中毒（详细病史资料缺失）。患者体质指数（BMI）较低，为18 kg/m²。患者否认相关疾病家族史，无酗酒或药物滥用史。体格检查未见异常。

初始实验室检查示心肌酶显著升高：肌酸激酶-心肌同工酶（CK-MB）75.97 ng/mL，肌红蛋白741.1 ng/mL，心肌肌钙蛋白I  0.168 ng/mL，心肌肌钙蛋白T 36.8 pg/mL，提示可能存在心肌损伤。但超声心动图及脑利钠肽检查无异常，病毒学标志物阴性，可有效排除心源性病因。

随着病情进展，肝功能异常日益突出。肝脏生化检查示转氨酶显著升高：天冬氨酸氨基转移酶（AST）为1452.5 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）为332.1 U/L，乳酸脱氢酶为1817 U/L。此外，存在轻度代谢异常，包括低血糖（血糖 3.64 mmol/L）、高乳酸血症（乳酸 4.00 mmol/L）、临界高胆固醇血症（总胆固醇 5.46 mmol/L）及甘油三酯升高（2.89 mmol/L）。常规病因筛查、自身免疫标志物、肿瘤标志物均在正常范围，抗人球蛋白试验阴性。

腹部磁共振成像提示脂肪肝伴肝肿大。多学科会诊后，患者同意行肝穿刺活检。肝脏组织病理学检查见下图；血液串联质谱和尿气相色谱-质谱分析结果如表1所示，其中C6、C8、C10、C12多种酰基肉碱水平升高。

图1 影像学和病理学检查结果

表1 先证者血酰基肉碱检测结果

鉴于患者发病年龄较轻、无常见脂肪肝危险因素、既往有低血糖昏迷和反复非酮症性代谢性酸中毒病史，而影像学及组织学提示显著脂肪肝。在排除病毒性肝炎、酒精性肝病、糖尿病、肥胖、药物和毒物因素后，高度怀疑遗传代谢性肝病。

为进一步明确，行全面代谢评估，全外显子测序检测到ETFDH基因的两个复合杂合变异：外显子11的c.1327T>C (p.Trp443Arg) 和外显子12的c.1669G>A (p.Glu557Lys)，这两个错义突变与ETFDH功能丧失和脂肪酸氧化缺陷相关。鉴于ETFDH基因的常染色体隐性遗传模式，这些复合杂合突变被认为是导致该患者疾病的致病性变异。结合基因检测结果、临床表现、生化异常及组织病理学特征，最终确诊为多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症（MADD）。

图2 全外显子组测序

图3 MADD导致脂肪酸氧化受损的分子机制

MADD 治疗目标为纠正代谢紊乱、预防多器官损伤、恢复线粒体脂肪酸氧化能力。在确诊前，患者接受支持性治疗，包括低脂高碳水化合物饮食，并建议充分休息，避免低血糖、疲劳和长时间空腹。基因确诊MADD后予以针对性治疗：核黄素（100 mg/d）、左卡尼汀（20 mg/d）、辅酶 Q10（30 mg/d）。出院后饮食指导强化低脂、高碳水化合物、适量蛋白方案。疗效评估指标为血清乳酸、心肌酶、转氨酶恢复正常及影像学脂肪肝消退。随访 6 个月，患者肝功能及心功能维持正常，无代谢危象及脂肪肝复发。

图4 患者关键生化指标动态变化

脂肪肝常与代谢综合征、饮酒、药物性肝损伤相关。然而，对于非典型表现，尤其是无传统风险因素的消瘦个体出现脂肪肝时，应考虑遗传性代谢性肝病。本文报告的 1 例 28 岁女性，长期脂肪肝，以乏力、肌痛、低血糖、心肌酶升高为表现，无肥胖、糖尿病及饮酒史。实验室检查示转氨酶显著升高、高乳酸血症，提示心肌损伤，但心脏影像学无异常。其非典型的临床表现（包括全身代谢紊乱、低血糖昏迷史）提示需排查潜在代谢病因。肝活检示混合性大泡和小泡脂肪变，为非特异性改变，支持但不能确诊代谢性病因。高度怀疑线粒体脂肪酸氧化障碍后，行全外显子测序检出 ETFDH 基因复合杂合突变，从而确诊MADD。MADD 是罕见常染色体隐性遗传病，可破坏线粒体β-氧化，累及肝脏、肌肉、心脏及代谢系统。本例以肝细胞损伤、肌病样酶学升高、空腹低血糖、高脂血症为特征，凸显了该病的多系统性受累。重要的是，MADD为可治疗性疾病，核黄素补充及饮食调整可使患者获益。本病例强调，整合临床特征、生化分析、组织学发现及基因检测的综合诊断策略对于发现罕见但可干预的肝损伤病因至关重要。

杨永峰 教授

• 医学博士，二级主任医师，教授

• 南京市第二医院（南京中医药大学附属南京医院）院长，肝病学科带头人

• 中华医学会肝病学分会常委、感染病学分会委员

• 江苏省中西医结合学会肝病分会主任委员

• 江苏省医学会感染病学分会副主任委员

• 中华肝脏病杂志、中华传染病杂志、中华临床感染病杂志编委

• 江苏省有突出贡献中青年专家，第10届中国医师奖获得者

• 江苏省医学重点人才，江苏省卫生拔尖人才

• 发表第一或通信作者论文100余篇，其中SCI 50篇，主持国家自然科学基金1项，江苏省自然科学基金、江苏省科技厅临床医学专项等课题9项，获江苏省科技进步一等奖等奖项10项

• 精通肝脏疾病的临床、病理和影像诊断，擅长疑难重症肝病诊治

原文链接：

Li S, Zhong Y, Yang Y. A Rare Etiology of Hepatic Steatosis. Gastroenterology. 2026 May;170(5):892-896. doi: 10.1053/j.gastro.2025.11.004. Epub 2025 Nov 12. PMID: 41237924.

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