精神医学一直处于两种冲动的夹缝之中：既渴望全面理解复杂的人类痛苦，又希望像其他医学专科那样精准地定义疾病。时至今日，DSM-6 迫使我们必须决定让哪一方占据上风。

精神医学面临的核心问题并不是污名或者可及性，甚至都不是治疗上的创新，而是公信力。精神医学公信力问题的真实根源在于，过多的精神疾病诊断依赖所谓的共识，而不是明确的科学效度。

早年的美国精神医学受精神分析思维影响深远，将症状视为心理冲突和象征意义的表达，DSM-I 和 DSM-II 即反映了这种世界观。作为修正，DSM-III 引进了更清晰的标准、更统一的诊断语言及更医学化的模型，但同时也大幅增加了精神疾病的数量，其中很多建立在不确定的基础之上。

其结果是，精神科诊断在信度上取得了进展，临床得以使用相同的语言给出相似的诊断标签。然而，精神科诊断在效度上却进步寥寥：这些疾病标签是否对应自然界中的真实存在，是否具有一致的病程、有意义的生物学相关性、可预测的治疗反应，以及是否得到遗传学或生物标志物的支持，目前仍说不清道不明。

这正是 DSM-6 意义重大的原因。美国精神医学协会（APA）已发出信号：DSM-6 有望成为跟随新证据更新的动态文档。原则上，这的确是个好想法。然而，如果 DSM-6 仅仅是变得更灵活、更包容、层级更丰富，却没能变得更科学，那么它只会让那些陈旧的问题变得更加复杂。

DSM-6 的某些修订有其合理性。跳出纯疾病分类学的约束，承认谱系的存在，可以更好地反映临床现状，尤其是在双相障碍领域。任何从事精神科临床工作的人都知道，很多患者的临床表现并不严丝合缝地符合诊断框架。然而，承认诊断的维度性不等同于提高诊断的效度，一个更宽松的框架也并不自动等同于一个更优质的框架。

DSM-6 的诊断评估四部曲，包括考虑情境因素，既有潜力也有风险。情境因素固然很重要，社会决定因素也很重要，正经的临床医生都不会否认这一点。然而，仅凭这些因素本身并不能确立一种精神疾病的医学效度。如果一种精神疾病在医学上是真实的，它就应该在不同文化和社会经济条件下表现出某种可识别的模式，在症状表现、起病、家族史、生物学或治疗反应方面展现出一致性。DSM-6 的重心越是向情境描述偏移，而不去改进诊断背后的核心科学，就越有可能将「痛苦」与「疾病」混为一谈。

这是一个危险的错误，也是精神医学已经在犯的错误。针对一些并不完全符合诊断标准的患者，或临床表现受物质使用、躯体疾病、人格或环境干扰的患者，精神科临床仍有可能强行给出一个诊断。这些患者无疑也需要帮助，但并非所有人都患有一种独立的精神疾病，比如双相障碍、精神分裂症或强迫症。DSM-6 似乎准备允许使用更宽泛、特异性更低的标签，如在某些情况下使用「精神病性障碍」或「创伤」代替精神分裂症或创伤后应激障碍，其初衷可能是为了减少病耻感。然而，精神医学在日益承认不确定性的同时，并未明确定义疾病的终点和非特异性痛苦的起点。扩大诊断标签可能会让撰写医疗文书变得更容易，但并没有解决学术问题，反而掩盖了问题。

DSM-6 还应更直接地面对诊断层级的问题。精神医学长期受到重叠症状群的困扰：抑郁、焦虑、冲动、幻觉妄想、易激惹性升高、睡眠障碍、注意力难以集中……这些症状出现在截然不同的疾病中。最具科学效度的诊断通常应该是驱动其他症状的那个。然而，我们的诊断系统往往未能建立起这种层级结构，导致症状清单臃肿和临床思路混乱。跨诊断的语言体系或许有助于描述这种重叠，但只有描述是不够的。精神医学领域需要一种更清晰的方法，帮助临床判定究竟什么是原发性的，什么是继发性的，以及哪些可能根本不是病。

当诊断的扩张增加了包容性却未能提高效度时，潜在的问题更大。成人注意缺陷多动障碍（ADHD）就是一个典型的案例。如果想解决数十年来诊断不足的问题，不能仅仅是在一个诊断率已然攀升，且正常变异、应激相关功能障碍与真实神经精神疾病之间界线尚不确定的时代，让诊断标准变得更顺应民意。当一个领域尚在探讨疾病分类是否有效时，进一步拓宽分类范围不应被默认视为进步。

同样的原则也适用于生物标志物。多年来，精神医学一直力求实现生物学上的精准；然而，鲜有生物标志物真正改善了常规临床照护。一种生物标志物要想在精神科发挥作用，必须成本低廉，易于获取，可重复，并有证据支持其能改善诊断或治疗决策，否则就有可能重蹈药物基因组学检测的覆辙——营销令人印象深刻，直觉上颇具吸引力，早期使用者也热情高涨，然而一旦仔细回顾证据，就会发现其实际临床价值远低于广告宣传的水平。

评价 DSM-6 应基于一个简单的问题：它能否帮助精神科更清晰、更可靠、以更高的科学可信度区分出真实的精神疾病？如果答案是肯定的，它将成为这一领域的福音。如果答案是否定的，比如仅仅提供了更宽泛的框架，更模糊的边界，更庞大的描述痛苦的词汇库，那么精神医学与医学其他分支所要求的诊断严谨性将渐行渐远。

DSM-6 不应因为让诊断更宽泛、更包容、更时髦而被铭记。它被大家铭记的原因应该是，它让精神医学变得不再那么容易被轻视，让人们意识到精神医学也是一门真正的医学。

信源：Rossi G. Psychiatry Does Not Need a Softer DSM. It Needs a Smarter One. Psychiatric Times. April 30, 2026. https://www.psychiatrictimes.com/view/psychiatry-does-not-need-a-softer-dsm-it-needs-a-smarter-one