作者：沈明虹，姚窕，福州大学附属省立医院 福建省立医院 福建医科大学省立临床医学院妇科

子宫内膜损伤宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是由于各种因素导致子宫内膜基底层损伤、子宫内膜纤维化瘢痕形成，以致子宫腔、子宫颈管全部或部分闭塞的疾病。据统计，我国每年至少有约200万~500万的育龄期女性发生IUA为世界最多［1］。IUA除引起月经改变、周期性下腹痛，更重要的是可能导致不孕、反复流产以及妊娠结局异常等后果，严重影响育龄期女性的月经生理与生殖健康［2］。

宫腔镜宫腔粘连分离子宫腔整复术（transcervical resection of adhesion， TCRA）是目前IUA治疗的主要手段，其能在直视下分离宫腔粘连、去除瘢痕组织、重建子宫腔解剖学形态、扩大宫腔容积［3-4］。然而，由于受损的子宫内膜很难在短期内达到完全再生，患者TCRA术后的粘连复发率高达20.0%~62.5%；中重度IUA术后妊娠率仅为32.7%~53.6%［5］。因此，促进损伤子宫内膜修复再生是提升 IUA 治疗效果的重要组成部分。本文主要介绍目前临床上实用的子宫内膜损伤修复方法及其疗效评价。

1  雌激素

雌激素是目前临床常用的促进子宫内膜损伤修复的主要措施之一。研究发现，雌激素能够通过与雌激素受体结合，增加血管内皮生长因子表达，促进血管内皮细胞增殖、分化和迁移，以增加内膜局部血流；雌激素还能有效促进子宫内膜上皮细胞增殖，加速子宫内膜再生、创面的再上皮化，从而尽快修复创面［6］。因此，TCRA术后应用雌激素能有效促进损伤的子宫内膜修复，从而改善患者月经情况，减少粘连复发。

荟萃分析显示，TCRA术后未使用雌激素者，月经改善率仅为4.3%，而使用雌激素者月经改善率为22.5%~100%，雌激素辅以其他治疗者月经改善率可达60%~100%［7］。尽管雌激素的应用在改善月经方面上有一定的效果，但对术后妊娠率的影响文献报道差异较大。系统评价显示，TCRA术后未使用雌激素患者的妊娠率40.9％~42.5％，活产率为27.3％；而使用雌激素者妊娠率为12.5％~66.7％，活产率5.0％~48.0％［6］；雌激素的应用并未改善TCRA术后的妊娠率和活产率，妊娠率主要取决于IUA的严重程度［8］。

尽管有研究表明，大剂量的雌激素（8 mg/d）较中等剂量的雌激素（4 mg/d）对改善重度IUA患者术后子宫内膜的上皮化及内膜腺管密度效果更好［9］；但是，前瞻性随机对照试验发现，6 mg/d和2 mg/d雌二醇在中重度IUA术后预防粘连复发方面疗效相当［10］；另一项研究也显示，10 mg/d和4 mg/d戊酸雌二醇对IUA术后粘连再形成、妊娠率、流产率均无明显改善作用［11］。动物实验表明，高雌激素环境可加速子宫内膜纤维化，诱导再粘连形成；生理剂量的雌激素反而更有利于损伤子宫内膜的修复［12］。目前研究证据尚不支持在IUA术后应用大剂量雌激素治疗。因此，《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》推荐TCRA术后应用2~4 mg/d戊酸雌二醇或等效雌激素连续使用21 d，后7~10 d加用孕激素［3］。美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）和欧洲妇科内镜学会（ESGE）2017年发布的实践指南也建议IUA术后使用结合雌激素2.5 mg/d（加或不加孕激素）2~3个周期［13］。然而，雌激素发挥作用需建立在有足够残留子宫内膜的基础之上，在子宫内膜严重破坏、几乎无残留的重度IUA患者，单用雌激素可能收效甚微，往往需要联合其他辅助治疗措施，以提升疗效［14］。

雌激素的给药途径主要为口服、经皮给药等。研究显示，经皮雌二醇凝胶能够有效改善中重度IUA患者术后的子宫内膜厚度和月经量，其疗效与口服雌二醇相当，且避免了肝脏的首过效应，副反应小［15］。然而，目前相关的临床研究数据不多，仍需多中心、大样本的随机对照试验来明确不同雌激素给药途径的效果。

2  生物材料或屏障

目前临床使用的生物材料或屏障主要包括富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）、富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin，PRF）、透明质酸钠凝胶、羊膜及粒细胞集落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF）等。

2.1  富血小板血浆  PRP是通过外周血离心获得的富含血小板的血浆浓缩物，能够释放多种生长因子，通过加速细胞增殖、诱导新生血管生成、抑制局部炎症，减少纤维瘢痕形成，促进子宫内膜再生修复，从而减少IUA术后再粘连的形成［16-17］。此外，自体PRP制备简单，具有免除异源性免疫排斥及血液传染病等优势，容易为患者所接受，并应用于IUA的临床治疗。PRP 通常由外周血通过“二次离心法”制备，可以由实验室人工制备或商用PRP设备制备，而后者是目前临床上制备PRP的主要方法。PRP可在TCRA后立即使用，通常采用宫腔灌注。荟萃分析显示，TCRA术后使用PRP显著增加了月经量、月经持续时间及子宫内膜厚度，且与对照组（23.4%）相比，使用PRP者（7.6%）术后严重IUA的发生率明显降低，且妊娠率得到了提升（37.1% vs. 20.7%）［18］。鉴于宫腔特殊的解剖学特点，使得PRP注入宫腔之后在短时间内即可经子宫颈、阴道排出导致疗效降低，因此一项随机对照研究将PRP联合宫腔适型球囊进行宫腔灌注，利用宫腔适型球囊特有的子宫颈球囊以延长 PRP 在宫腔内停留及作用时间；该研究发现，PRP不但可以明显降低IUA术后的粘连量化评分，有效改善月经量及子宫内膜厚度，且在降低再粘连率方面显示出一定优势，表明PRP能在一定程度上减少IUA术后的再粘连形成，促进损伤子宫内膜的再生修复［19］。鉴于现有研究样本量有限，且各研究中PRP的制备方法、剂量、给药方式、给药频率以及联合辅助治疗方式有所不同，均可能影响PRP的疗效评价，致使结果有一定差异。但总的来说，PRP的应用对IUA术后月经模式、子宫内膜厚度、妊娠率的改善具有积极的作用，未来尚需多中心、大样本的临床随机对照试验进一步明确其疗效。

2.2  富血小板纤维蛋白  PRF富含血小板，能够释放大量组织修复相关生长因子，以促进创面愈合、组织再生修复；其三维纤维网状结构还可延缓生长因子释放，以获得更持久的组织修复效果。动物实验表明，在IUA大鼠宫腔内放置PRF能够促进子宫内膜细胞增殖迁移，加速子宫内膜腔上皮及腺体再生，减少纤维化形成［20］。有研究将PRF应用于IUA合并不孕患者的子宫内膜再生修复，发现其能增加月经量、子宫内膜厚度，降低IUA术后粘连评分，并提高妊娠率［21］。近年来，基于低速离心工艺制备而成的可注射型PRF，因其操作便捷，目前已在骨科、慢性难愈性创面愈合等领域被广泛使用，并取得良好的临床疗效［22］。但目前有关PRF在IUA领域的研究数据较少，未来尚需大样本的临床随机对照试验进一步明确疗效。

2.3  透明质酸钠凝胶  透明质酸钠作为半固体屏障，不仅能够阻隔创面，而且具有下调炎症反应、溶解纤维蛋白、促进血管生成的作用，有助于减少宫腔手术后的粘连形成，提高宫腔手术后的妊娠率［23］。随机对照试验发现，自交联透明质酸钠凝胶联合球囊者IUA复发率（13%）明显低于单独使用球囊者（38%），且自交联透明质酸钠凝胶能够显著降低IUA术后再粘连的严重程度，并改善患者的月经情况［24］。另一项回顾性研究发现，TCRA术后使用自交联透明质酸钠凝胶联合宫内节育器的IUA复发率（10%）明显低于单独使用自交联透明质酸钠凝胶（32.2%）或宫内节育器者（35.6%），但以上辅助治疗方式对妊娠率均无明显改善［25］。荟萃分析显示，自交联透明质酸钠凝胶似乎是降低IUA复发及粘连严重程度的有效措施，使用自交联透明质酸钠凝胶的妊娠率明显高于应用球囊者，但活产率无明显差异［26］。然而，鉴于目前缺乏足够的随访数据，对于IUA术后自交联透明质酸钠凝胶的使用能否提升妊娠率和活产率仍存在争议。

2.4  羊膜  羊膜作为一种天然生物材料，能够有效阻隔创面，促进周围残留的子宫内膜以其为支架移行、生长；同时羊膜作为子宫内膜细胞再生的干细胞来源，还能促进上皮细胞生长，减少炎症及纤维瘢痕形成，加速子宫内膜损伤修复［27］。研究显示，羊膜制品不仅能减少TCRA术后宫腔的总渗液量及渗液时间，还能够降低渗出液中粘连相关细胞因子浓度，从而抑制纤维母细胞增生及纤维化瘢痕形成，促进子宫内膜再生修复［28］。回顾性研究显示，TCRA术后通过球囊将新鲜羊膜置入宫腔，能够明显改善重度IUA患者的月经量，并显著降低术后IUA评分［29］。尽管新鲜羊膜有助于子宫内膜修复，但新鲜羊膜取材、储运过程潜在的交叉感染风险限制了其临床应用。相比之下，冻干羊膜不仅具有与新鲜羊膜相似的疗效，而且操作可控性强，临床上更易推广应用。前瞻性随机对照试验表明，冻干羊膜移植不仅能够降低TCRA术后的IUA评分、减少再粘连形成，而且还能明显改善月经量［30］。荟萃分析显示，冻干羊膜移植联合球囊是改善月经模式（53.8%）的首选方法之一，优于单纯球囊（45%）［26］。尽管TCRA术后羊膜移植能够增加月经量，但未能改善IUA复发率、妊娠率及自然流产率［31］。

2.5  粒细胞集落刺激因子  G-CSF可通过促进子宫内膜细胞增殖和新生血管生成来促进子宫内膜生长，从而增加子宫内膜厚度，优化子宫内膜的微环境［32］。研究显示，IUA术后使用G-CSF宫腔灌注可有效改善子宫内膜厚度、子宫动脉及内膜血流参数，且与对照组（55.9%）相比，使用G-CSF者（34.7%）术后IUA复发率明显降低。但G-CSF能否提高IUA术后妊娠率目前尚存在争议［33-34］。

3  物理屏障

物理屏障是预防IUA复发的主要方法之一。IUA术后宫腔放置物理屏障有助于阻隔子宫腔创面，减少子宫内膜创面再粘连，减少炎症形成，从而辅助促进损伤子宫内膜修复。

3.1  宫腔支撑球囊  TCRA术后放置宫腔支撑球囊可使IUA复发率下降至26.8%~30%，月经改善率达73.2%［35-36］。对于重度IUA患者，TCRA术后宫腔支撑球囊联合羊膜制品的应用能够有效降低术后再粘连评分，并明显改善月经量［37］。尽管目前临床上对宫腔支撑球囊的疗效多有肯定，但当球囊形态与子宫腔形态不匹配的情况下，难以达到完全阻隔创面的效果。近年来国内自主研发的宫腔适型球囊以其更适合子宫腔形态的特点，在预防重度IUA术后再粘连形成方面优于传统的Foley球囊［38］。宫腔适型球囊特有的子宫颈管三螺旋结构能阻挡宫腔内防粘连生物材料的外溢，附带的宫腔引流管还能引流创面修复过程中产生的炎性物质，从而有助于子宫内膜创面的修复，目前在IUA子宫腔整复手术中已得到广泛应用［17,19,39］。此外，鉴于球囊不恰当扩张可能过度压迫宫腔影响内膜修复，《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》推荐球囊内注液或注气量≤5 mL，留置时间5~7 d［3］。

3.2  宫内节育器  研究表明，中重度IUA术后放置IUD可将粘连复发率降至35％~36.6%，月经改善率达63.4%［35-36］。使用IUD可使IUA术后自然妊娠率和活产率达到47.2％和28.0％［40］。但目前IUD的使用尚存在争议。有研究认为，IUD作为异物在宫腔内放置时间过长，可能引发炎症反应，导致宫腔感染和出血，进而加重子宫内膜损伤；IUD表面积有限，导致宫腔前后壁隔离不完全；此外，IUD使用的时间也存在争议，延长IUD放置时间并不能改善治疗结局［41］。

4  仿生物电刺激疗法

仿生物电刺激疗法又称为神经肌肉电刺激联合生物反馈治疗（NMES），通过特定参数的微电流刺激盆腔肌肉神经，能够促进盆底血管平滑肌的收缩和舒张，加速子宫内膜及子宫肌层的血液流动，以促进损伤子宫内膜修复。小样本的前瞻性研究显示，盆底NMES可有效降低IUA患者术后的粘连复发率，促进子宫内膜新生血管生成，增加子宫内膜厚度［42］。另一项研究显示，IUA术后辅以盆底NMES联合雌孕激素人工周期治疗不仅能显著降低术后粘连复发率，改善子宫动脉、子宫内膜血流参数，而且还能增加月经量及子宫内膜厚度，但未能改善妊娠率［43］。目前物理治疗相关的临床研究数据较少，尚需大样本的随机对照试验来证实其疗效。

5  其他

尚有其他一些方法用于子宫内膜损伤修复。鉴于血管闭塞是IUA的主要表现，因此临床上血流改善药物如阿司匹林常与雌激素联合用于改善子宫内膜血供、促进子宫内膜修复。研究发现，IUA术后口服阿司匹林，月经量及子宫内膜厚度增加、粘连评分明显降低，一定程度上促进了子宫内膜的生长和修复［44］。IUA术后辅以生长激素注射也可促进子宫内膜增厚，提高月经改善率，有效预防IUA复发［45］。中药治疗有助于改善子宫内膜血流、增加子宫内膜厚度、减轻炎症、抑制纤维化，从而辅助子宫内膜损伤修复。TCRA术后以丹参注射液宫腔灌注联合中药口服有助于改善月经量，减少IUA复发［46］。阿司匹林、生长激素及中药等的疗效及安全性尚需更多大样本的高质量研究为IUA临床治疗提供依据。近年来，随着再生医学的发展，干细胞、细胞外囊泡和外泌体、水凝胶等新型子宫内膜再生修复方法也为IUA治疗提供了更多选择，但目前多处于临床前研究阶段，还需深入研究以明确疗效及安全性。

总之，TCRA术后子宫内膜再生困难，粘连复发率高，及时采用促进子宫内膜损伤修复的措施对于减少再粘连形成、提高手术疗效至关重要。促进子宫内膜损伤修复的方法主要有雌激素、PRP、透明质酸钠凝胶、羊膜、宫腔支撑球囊及仿生物电刺激疗法等。但对于重度、难治性IUA患者子宫内膜大面积损伤，临床上常为多种方法联合应用。新型子宫内膜再生疗法如干细胞、水凝胶等，用于子宫内膜损伤修复的研究，也取得了一定的进展，但完善与推广应用依然任重道远。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  沈明虹：撰写文稿及审核；姚窕：参与写作、文献整理与校对

参考文献略

来源：沈明虹，姚窕.子宫内膜损伤修复的实用方法与疗效评价［J］.中国实用妇科与产科杂志，2026,42(3):272-276.