乌兰1 杨阳2 吕亮亮1 高丽1△

（1 内蒙古医科大学附属医院疼痛科，呼和浩特 010000；2 中日友好医院疼痛科，北京 100029）

病例：74 岁，男性，右侧胸背部疼痛3个月，呈持续针刺样疼痛，发病1天后疼痛区域出现簇集样水疱。就诊于多家医院行口服中药、针灸治疗，疗效欠佳，为进一步治疗收入疼痛科。

既往史：糖尿病 7 年，口服阿卡波糖、二甲双胍治疗，血糖控制可，脊柱后凸20年，否认高血压、冠心病史，否认其他特殊病史。

专科查体：脊柱后凸、左侧侧弯（见图1），右侧胸背部可见色素沉着，沿右侧 T6~T8 神经带状分布，伴痛觉过敏、痛觉超敏，无明显感觉减退，数字分级评分法 (NRS) 8 分。

图1 病人脊柱后凸畸形

辅助检查：血常规、凝血功能、感染四项等化验结果均未见明显异常，尿常规：葡萄糖 (±)，镁离子：0.76 mmol/L，血糖：8.16 mmol/L。完善胸椎 X 线片（见图2）、胸椎磁共振检查（见图3）。

图2 胸椎 X 线片

(A) 胸椎 X 线片正位；(B) 胸椎 X 线片侧位

图3 胸椎 MRI

(A) 胸椎 MRI 矢状位；(B) 胸椎 MRI 水平位

术前诊断：带状疱疹后神经痛、胸椎退行性变、脊柱后凸畸形、胸椎椎体融合、2 型糖尿病。

入院后给予口服普瑞巴林、盐酸曲马多缓释片、静脉滴注牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物（神经妥乐平），并行胸脊神经根阻滞术，疼痛无明显缓解。遂尝试行短时程经皮CL植入 SCS，因穿刺路径存在黄韧带骨化、椎板间隙融合，术中反复尝试不同节段椎板间隙穿刺甚至对侧穿刺均未成功，后改行胸脊神经根（右侧 T6~T8）射频热凝术，术后痛觉超敏较前缓解，但持续性疼痛仍存在，以夜间为著。进一步完善HLA-B27及骶髂关节CT排除强直性脊柱炎，完善胸椎CT（见图4），结合胸椎X线片检查结果，提示该病人合并DISH。病人要求再次行SCS，经科室讨论后决定采用内镜直视下CL植入SCS。

图4 胸椎三维CT

(A) 胸椎三维CT 背侧；(B) 胸椎三维CT腹侧

手术过程：病人取俯卧位。C 形臂定位右侧T8~9 椎板间隙，在 T10 棘突右侧 1 cm 处标记，常规消毒铺巾，1% 利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针经标记点进针，C 形臂显示针尖位于 T8~9 椎板间及右侧关节突关节内侧后，尖刀片紧贴穿刺针切开皮肤约 0.8 cm，经穿刺针置入导丝并拔出穿刺针，沿导丝逐级套管扩张，置入工作套管及镜头，持续生理盐水冲洗，术野双极电凝止血，镜下磨钻在 T8 右侧椎板下缘开窗，显露硬膜外脂肪。定位右侧 T11 棘突，棘突旁 1% 利多卡因局部浸润麻醉，硬膜外穿刺针尾倾 45°角，向硬膜外间隙穿刺，镜下引导穿刺针沿开窗部位进入硬膜外腔（见5A），C 形臂显示针尖位于硬膜外间隙，CL 电极线经硬膜外穿刺针植入硬膜外间隙，C 形臂 X 线引导下调整CL 电极线位于棘突连线与右侧椎弓根内侧缘连线的等分线上，待 C 形臂定位电极前端位于 T4 椎体终板水平时（见图5B），拔出导丝，连接延伸导线及测试刺激器，经体外程控仪调试确认刺激范围覆盖疼痛区域后，拔出穿刺针，退出内镜及工作通道，切口缝合，固定电极外漏端于背部皮肤，穿刺点无出血后无菌敷料覆盖。

刺激参数调至：电极 5-6+，电压 2.3 V，脉宽 180 μs，频率 40 Hz 时，电流麻木感可覆盖疼痛区域。术后伤口常规换药，14 天后移除 SCS 电极。术后停用盐酸曲马多缓释片，继续口服普瑞巴林镇痛治疗。

图5 脊柱内镜下硬膜外穿刺针最终位置，C 形臂下 CL最终植入位置及脊柱内镜套管位置

(A) 脊柱内镜下可见硬膜囊、硬膜外脂肪及硬膜外穿刺针；(B) C 形臂下 CL 最终植入位置及脊柱内镜套管位置

分别记录术前、术后 1 天、7 天，移除电极时（14天）、移除电极 3、6、12 个月时病人疼痛 NRS 评分、贝克抑郁量表 (BDI) 评分、镇痛药物使用情况及手术并发症（如脊髓损伤、硬膜破裂、导线移位、感染）等不良事件发生情况（见表1）。

表1 术前术后随访情况

SCS作用机制主要源于经典的“闸门控制理论”，其不仅作用于脊髓水平，对扣带回、丘脑核、大脑额叶、中央后回的电活动也有调控作用。SCS 根据刺激时间可分为短时程 SCS 和长时程 SCS，短时程 SCS 治疗时间一般为 1～2 周，疗程结束后移除电极。临床上多数病人仅行短时程SCS 即可取得良好的镇痛效果，这可能是因为 SCS激活顶盖区前核，持久抑制脊髓后角伤害感受性神经元，顶盖区神经元激活超过了刺激时间，即使拔除电极后镇痛作用仍存在。因此本病例仅采用短时程 SCS 即取得了良好的临床疗效。

目前，SCS 电极的选择主要有两种类型：桨形电极 (PL) 和圆柱形电极 (CL)。PL 虽然在感觉覆盖和电极稳定性方面具有优势，但其植入过程创伤较大，需进行较大切口及椎板切除，存在术后脊柱不稳定和邻近节段病变的风险。与 PL 相比，CL 具备以下优势：①可在清醒状态下进行，确保病人刺激后立刻反馈；②采用经皮穿刺方式，创伤较小，术后脊柱稳定性不受影响；③短时程 SCS 电极更易植入及移除。然而，对于合并椎管狭窄、脊柱畸形及黄韧带肥厚者，由于CL较细且材质柔软，易受解剖结构限制，使CL的植入变得异常困难，常需反复穿刺，这不仅增加了脊髓损伤及硬膜外出血的风险，还增加了手术时间及X 线透视时间。脊柱内镜下CL植入SCS 为上述复杂病例提供了新的解决方案，术者可在直视下完成椎板开窗或间隙显露，兼顾微创性与电极放置的精准性。目前该技术相关报道极少，仅两项研究证实其临床价值：Jiang等通过尸体研究验证了内镜辅助CL植入的可行性，该技术可减少穿刺及透视时间、降低辐射暴露风险；Hu等的临床研究显示，其能显著改善神经病理性疼痛病人疼痛评分、疼痛残疾指数及生活质量，且无严重并发症，凸显了该术式的临床安全性与有效性。

本病例报道首次将此术式应用于治疗合并DISH的PHN病人中，经过长达1年的随访，结果显示，术后病人疼痛明显缓解，且移除电极后镇痛作用仍存在，NRS 和 BDI 评分较术前显著降低，镇痛药物使用减少，未见脊髓损伤、硬膜破裂、导线移位或感染等不良事件的发生。本病例创新性地将内镜下CL植入应用于合并DISH的PHN病人中，克服了经皮穿刺受限于解剖结构异常这一难题，拓展了短时程 SCS 应用范围，但该技术目前缺乏大样本及前瞻性研究，仍需国内外学者开展更多研究和实践，推动此类技术的标准化与规范化应用。

信源：乌兰,杨阳,吕亮亮,高丽.脊柱内镜下脊髓电刺激治疗合并弥漫性特发性骨肥厚症的带状疱疹后神经痛1例[J].中国疼痛医学杂志,2026,32(4):312~315