作者：山西医科大学第三医院（山西白求恩医院、山西医学科学院、同济山西医院）骨科     王楚恒

全髋关节置换术(THA)是治疗股骨颈骨折、股骨头坏死及髋关节骨关节炎等终末期髋关节疾病的主要术式，不仅能有效重建髋关节功能，还能从根本上改善患者生活质量。正常步态的维持依赖于人体神经系统、肌肉骨骼系统及感觉系统等多方面的精密配合，其中任何一个环节出现异常都可能导致步态异常。步态分析作为一种系统评估人行走功能与状态的方法，在运动系统疾病的临床诊断、功能评估及疗效判断中具有重要价值。THA术中及术后存在多种影响因素，可能导致关节生物力学异常、功能恢复不佳，甚至可能引发假体周围骨折等严重并发症。采用客观、量化的步态分析数据评估THA手术效果、指导术后康复并改善患者远期功能，具有重要意义。

步态分析方法

运动学分析       运动学分析指研究行走过程中肢体运动时空变化规律的科学方法，主要包括步长、步幅、步频和步速等时空参数，与多种疾病状态下的残疾严重程度和功能相关联。现代三维动态分析系统借助摄像、红外光或超声技术，对人下肢关节处放置的反光标记进行数据采集，并实现三维数字化分析，实现运动的高精度捕捉，这已被作为“黄金标准”来评估治疗效果。

动力学分析       动力学分析主要研究人行走时的作用力与反作用力，又称为足底压力分析。现代动力学分析可以得到足底峰值压力、峰值压强、峰值冲量及负荷率等参数，使其临床应用范围显著提升。常用系统包括平板式与鞋垫式压力测试系统，前者分辨率高、数据稳定，但测试范围有限；后者便于携带，适合多种地形监测，但精度稍低。

动态肌电图分析       动态肌电图通常用来监测步行时的肌肉活动情况，可分为表面肌电图和侵入式肌电图。前者适用于仅被皮肤及无电活性皮下组织覆盖的大肌群，容易受到邻近肌肉干扰；后者适用于深层小肌肉，因具有创伤性，临床应用相对受限。临床应用中通常将动态肌电图分析与运动学分析、动力学分析相结合来进行步态检查。

步态分析在THA中的应用

微创手术入路研究      微创THA的核心目标是在保证手术质量与远期疗效的前提下，最大限度减少手术创伤，促进患者快速康复。在微创手术入路中，直接前方入路和经皮辅助髋关节囊上方入路备受关注。对于微创手术入路的术后功能评估，步态分析能够提供客观、量化的关节力学参数，是评估术后功能恢复的有效手段。

直接前入路手术  直接前入路（DAA）是基于肌筋膜间隙的神经肌肉界面入路，理论上可避免损伤重要肌群与神经血管结构，被视为理想的微创路径,因而越来越受欢迎。其主要优势包括术后疼痛较轻、住院时间缩短、早期关节功能恢复快以及脱位率较低，为早期康复奠定了基础。然而，DAA也存在一定局限性，尤其是术中易损伤股外侧皮神经，导致术后大腿前侧麻木或疼痛。多项研究对DAA与传统后外侧入路的早期康复效果进行了比较。赵海燕等的研究表明，DAA组患者在术后早期的疼痛评分更低、住院时间更短、步态恢复更快，但至术后6个月时，两组步态参数已无显著差异。Nelms等的研究进一步证实，DAA组在术后1个月时的步速、步长及步态对称性均优于后入路组，且接近健康人群水平，然而至术后4个月，两组步态参数趋于一致，这表明DAA的早期功能优势并未转化为中长期差异。此外，Ippolito等从多任务行走角度对DAA术后生物力学及肌肉激活模式进行了深入分析，结果显示，术后6个月患者疼痛显著缓解，髋关节功能评分及多数步态和动力学参数均明显改善，但髋关节屈伸活动范围在向前和向后行走时未能完全恢复至正常水平，其原因可能是肌肉激活时序异常在术后并未恢复。以DAA行THA手术在促进患者早期功能恢复方面具有明显优势，尤其适用于对快速康复有较高要求的患者。然而，其早期功能优势随时间推移逐渐减弱，至术后中期在步态参数方面与后入路手术并无明显差异。所以，在术式选择时应综合考虑患者情况、手术团队经验与患者对恢复速度的期望，制定个体化治疗方案。

经皮辅助髋关节囊上入路手术  经皮辅助髋关节囊上入路全髋关节置换术(SuperPATH)将关节囊上方切开技术与经皮辅助全髋关节置换技术（PATH）结合，在不切断外旋肌群、保留完整前后关节囊的前提下完成髋关节置换。Korytkin等通过步态分析比较SuperPATH与微创后入路手术在早期功能恢复中的差异，发现术后6周时SuperPATH组患者跛行显著减少，步态周期更平衡，表明该技术在肌肉保留和早期功能恢复方面具有优势。Li等的研究进一步支持SuperPATH技术在早期恢复中的优势，他们比较了SuperPATH与常规后外侧入路THA手术后患者的恢复情况，结果显示在术后7d及1个月时，SuperPATH组患者在步长、步速等步态参数上均优于传统入路组，表明SuperPATH能促进步态功能的早期恢复。此外，该研究还观察到SuperPATH组患者在髋关节功能恢复和疼痛控制方面表现更佳，且未出现术后脱位病例，体现出良好的安全性。Khoja等比较了SuperPATH手术与标准后入路手术，以患者的计时起立-行走（TUG）和计时爬楼梯（TSC）测试结果作为主要结局指标。结果显示，在步态的功能性恢复方面，两种手术没有显著临床差异。然而，微创技术对术者操作的要求较高，存在一定的学习曲线。

骨水泥假体与生物型假体研究      目前，THA手术内植物最常用的仍是骨水泥假体与生物型假体。骨水泥假体可提供即刻机械稳定，而生物型假体可以避免骨水泥植入综合征的发生风险，但存在初始稳定性不足与骨长入失败的风险。Zügner等比较了因股骨颈骨折接受THA手术的患者使用骨水泥与非骨水泥股骨柄术后2年的步态数据，发现固定方式对主要步态参数影响有限，且患者术后2年仍存在步态异常，提示手术本身（包括植入物存在与软组织创伤）是导致步态长期改变的重要原因。Inoue等针对CroweIV型发育性髋关节发育不良患者行THA联合股骨缩短截骨手术的研究显示，骨水泥股骨柄在早期临床恢复方面更具优势，术后3个月患者的疼痛与步态评分均更高，但其截骨部位的骨愈合时间较长。

髋关节假体股骨偏心距研究      髋关节假体股骨偏心距（FO）是指在THA手术中，股骨假体安装后，股骨头旋转中心到股骨长轴的垂直距离。FO与自然状态相同为恢复FO，较长为高位FO，较短为低位FO。既往研究显示，FO对髋关节的功能、稳定性及术后恢复至关重要，其重建状态对术后效果影响较大。Lopes等针对THA术后早期患者的研究发现，FO的改变会影响患者的髋关节功能。他们认为，垂直偏移（VFO）与髋关节外旋活动度更好呈正相关，而水平偏移（HFO）与外旋肌肌力呈负相关；更重要的是，双侧垂直偏移差值越大，患者TUG的表现越好，即平衡与步态的整合能力越好。Sato等的研究表明，术后FO较对侧减少超过5mm（即低位FO）与髋外展肌无力显著相关；矢状面上步态不对称与直腿抬高肌力（主要涉及屈髋肌群）不足密切相关，而非直接由FO降低引起。Bahl等的研究揭示了一个关键机制，即术后步态改善（如步幅、速度和力量的增加）是髋关节负荷增加的主要驱动力，而THA中对髋关节几何形状的优化，特别是增大外展肌杠杆臂（即恢复或适度增加FO）的核心价值在于有效地“补偿”了因步态恢复正常而带来的关节负荷增加。

综上，恢复FO在THA中远不止是解剖学上的重建，而是一个核心的生物力学优化策略。在短期，能有效恢复外展肌肌力和关节功能，改善步态和平衡（如TUG测试表现）。在长期，通过降低关节反作用力，为因步态改善而增加的髋关节负荷提供了“安全缓冲”，从而能保护假体，降低长期磨损和松动的发生风险，使患者能够在承受更高、更生理性的关节负荷情况下，实现无痛、高效的正常步态。

双下肢不等长研究     双下肢长度差异是THA术后常见并发症，不仅影响步态和造成术后疼痛，还可能累及膝关节、髋关节等邻近关节，降低患者满意度。Sato等的研究评估了THA术后存在下肢长度差异患者的步态对称性，发现当双下肢不等长（LLD）≤20mm时，对步态对称性无显著影响，提示将LLD控制在该范围内可能有助于限制其对肌力和步态对称性的负面影响。Zhang等的研究进一步指出，THA术后6个月，LLD越大的患者步态表现越差，表现为步速减慢、单腿支撑时间延长及足离地时间缩短。而在术后1年，LLD＜10mm与LLD为10～20mm的患者均步态改善显著，两组间已无明显差异；而LLD＞20mm的患者改善程度有限，提示术中应尽量避免LLD超过20mm这一阈值。针对强直性脊柱炎接受THA手术的患者，Im等的研究发现，由于此类患者常伴有脊柱和骶髂关节融合，难以通过脊柱代偿机制适应术后LLD，因此即使LLD≤5mm也可能导致步态异常、下背部疼痛及满意度下降。对于术前已存在骨盆倾斜的患者，单纯追求影像学上的等长矫正可能反而加重不适，建议以恢复躯干平衡为手术目标，并采用更严格的LLD矫正标准（即小于5mm），同时结合脊柱融合状态与骨盆倾斜情况进行个体化手术规划。上述研究强调了在THA手术中精确控制下肢长度的重要性，LLD的合理管理对术后步态恢复、肌力维持及患者整体疗效具有关键影响，也进一步明确了在THA中实现下肢等长的重要意义。

总结与展望

步态分析作为对下肢功能进行客观量化评估的工具，在骨科领域的应用正不断拓展。它能够精准评估手术效果，指导个体化康复方案的制定，为患者术后恢复提供直接支持。目前，该技术在临床推广中的主要障碍在于成本较高。未来，随着生物力学研究和步态分析设备便捷性与可及性的不断发展，将进一步增强其作为临床应用与研究工具的价值。

来源：国际骨科学杂志2026年1月第47卷第1期