导读

专家简介

DISTINCT-I研究是一项前瞻性、多中心、开放标签的II期临床研究，旨在评估维迪西妥单抗联合替雷利珠单抗在高危UTUC患者中的保肾治疗效果。研究中采用的保留肾单位手术主要分为两类：一是内镜下激光消融术，药物治疗对该术式操作、术后恢复基本无影响；二是输尿管节段切除术，新辅助治疗同样未增加手术难度、未干扰术后恢复。该研究取得了令人鼓舞的治疗效果：1年保留肾脏完整无事件生存率（KIEFS）达到70%。但现阶段将这一联合方案直接定义为高危UTUC的标准治疗方式，仍为时过早。

首先，该研究为Ⅱ期临床研究，样本量相对较小，且研究人群亦存在选择性偏倚，入组人群临床分期为T1-3N0-X，且符合保肾治疗绝对或相对适应症，或保肾意愿非常强烈的患者，这一人群特征并不能代表全部高危UTUC患者群体，例如，已进展至T4期或存在淋巴结转移的病例，行保肾治疗显然并不合适。更重要的是，即便在这样的优选人群中，仍有30%的患者因各种原因最终接受了肾脏切除。这一事实提示我们，当前的筛选标准尚不够精准，仍有相当比例的患者无法从保肾治疗中真正获益。

因此，优化患者筛选策略是实现保肾治疗成功的关键。从我们的研究来看，可从两个维度进行筛选：一是起始治疗的优势人群筛选，由于所用药物为HER2-ADC，HER2表达水平较高的患者可能是更理想的治疗对象；二是治疗疗效的评估，我们探索了尿液肿瘤DNA（utDNA）的指导价值，若在治疗过程中观察到utDNA实现动态清零或呈现良好的治疗反应，提示此类患者新辅助治疗应答更佳，其后续保肾手术的成功率可能更高。

综上所述，尽管该方案展现出初步潜力，但其推广应建立在严格的患者筛选基础之上，仍需更大样本量的研究和更充分的循证医学证据支持。

非透明细胞肾癌包含多种亚型，例如乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾细胞癌及集合管癌等。各亚型间的生物学行为与基因改变存在显著差异。若直接采用靶免联合治疗，鉴于靶向药物覆盖范围较广，联合免疫检查点抑制剂后，整体上可能获得较好的治疗反应，但若进一步细分，部分亚型患者可能并不适合这一方案。以两个亚型为例：集合管癌是否真正适用靶免联合治疗尚不明确；嫌色细胞肾癌对单免疫治疗反应通常较差，其在靶免联合方案中的获益同样值得怀疑。由此可见，并非所有非透明细胞肾癌亚型都适合统一的靶免治疗策略。

因此，我认为对于非透明细胞肾癌，量体裁衣式的个体化治疗无疑是更优的选择。以乳头状肾细胞癌为例，其治疗策略与透明细胞肾癌较为相似，靶免联合治疗可能是更好的选择。但对于FH缺陷型、TFE3重排等亚型，不同肿瘤对靶免联合治疗的敏感性差异较大，有些可能适合，有些则未必。因此，如果计划采用靶免联合治疗，建议引入更精准的评估标准，例如分子分型，或预先检测肿瘤微环境中是否存在免疫细胞浸润等情况。我认为，这样的个体化筛选策略才是更加合理的治疗选择。

针对转移性肾癌，减瘤手术一直存在一些挑战。在靶向治疗时代，相关RCT研究已经证明，减瘤手术有时并不能带来明确的获益。而在靶免联合治疗时代，减瘤手术的价值目前尚缺乏高质量循证医学证据的支持。至于是否意味着该手术已经完全失去价值，我认为不一定，关键在于个体化选择。举个例子：如果原发病灶在全身肿瘤负荷中占比很高（例如超过80%），且患者体能状态良好，那么进行减瘤手术可能对局部控制有所帮助。

然而，目前关于减瘤手术的个体化应用仍存在诸多未知，未来研究需聚焦于以下问题。首先，治疗顺序的选择：先用药还是先手术，仍是一个值得探讨的问题。其次，对于接受系统治疗的患者，究竟哪些人群适合手术？从治疗反应来看，达到完全缓解（CR）的患者可能已无需手术；部分缓解（PR）或疾病稳定（SD）的患者需要进一步个体化评估；而疾病进展（PD）的患者显然不适合手术。综上所述，根据治疗反应动态筛选适宜手术的患者，同时结合体能状态及其他生物学指标，是未来重要的研究方向。