作者：段华,首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院

子宫损伤性疾病是由于医源性操作、感染、机械性或理化因素创伤导致的子宫内膜和（或）肌层组织损伤并引发一系列临床症状的疾病总称。近年来，子宫损伤性疾病发生率呈上升趋势，尤其在育龄女性中更为明显，严重影响患者的生育功能与身心健康。临床常见的子宫内膜损伤宫腔粘连、子宫肌壁损伤瘢痕憩室或瘢痕妊娠等，常导致月经异常、不孕、反复流产、早产、瘢痕妊娠与胎盘植入等，若处理不当甚至可危及生命［1-2］。尽管子宫或子宫腔整复手术如宫腔镜子宫内膜损伤宫腔粘连整复、宫腔镜及腹腔镜子宫瘢痕妊娠或瘢痕憩室修复重建等微创伤手术的应用不断普及，但是，临床对于规范实施子宫损伤性疾病的整复重建手术依然面临诸多挑战，面对当下整复重建手术存在的技术瓶颈、再生医学材料的应用尚不普及、细胞治疗与个体化治疗策略仍不完善、对治疗效果的客观评价以及术后长期随访机制尚不健全等，临床亟需多学科协作与技术创新，提升子宫损伤性疾病整复重建的整体诊疗水平。

1  子宫损伤性疾病病因与临床危害

子宫是承载女性生理功能与生育功能不可或缺的器官。在解剖学上，子宫位于女性盆腔底部，下方经阴道与外界连通，上方经双侧输卵管与盆腹腔连接；子宫腔是个不规则的中空器官，被衬子宫内膜分为功能层与基底层，子宫肌层包绕基底层内膜形成子宫体。各类在子宫腔或子宫体上实施的操作、感染侵袭以及理化因素等均可能破坏子宫内膜与肌层组织，致使子宫功能减退或丧失产生相应临床症状。

1.1  医源性操作  医源性因素是子宫损伤性疾病的常见致病原因，尤其是与妊娠相关的手术操作，例如人工流产、不全流产刮宫、胎盘胎膜残留清宫以及剖宫产分娩等，这些操作不仅可能破坏子宫内膜基底层或子宫肌层，而且还可能诱发子宫腔创面炎症、纤维化与微血管生成障碍，导致子宫内膜容受性下降，月经异常，不孕与反复妊娠丢失以及损伤性闭经即“Asherman综合征”［1，3］。流行病学数据显示，人工流产术后子宫内膜损伤宫腔粘连的发生率19.1%~30%，宫腔粘连的发生率与严重程度随着子宫腔操作的次数增加而增加［4-5］；宫腔镜子宫肌瘤切除术宫腔粘连高达40%~50%［6］；剖宫产术子宫瘢痕憩室的发生率19.4%~88.0%［7-8］，重复性子宫腔或子宫肌壁的手术操作不仅增加子宫损伤性疾病发生率，而且其临床危害也随之加大。

1.2  感染  感染是引起子宫损伤性疾病的另一类常见原因。引起女性生殖道急、慢性感染的常见病原体可能是细菌、病毒或真菌，感染通常发生在分娩、流产或子宫腔手术操作后子宫局部免疫功能或全身免疫功能降低时，或者月经期不良卫生习惯等。感染对子宫的损伤主要表现：（1）破坏子宫内膜微环境：严重感染致使子宫内膜充血、水肿，引起月经量减少、周期紊乱甚至闭经等；慢性子宫内膜炎可能降低子宫内膜容受性致使胚胎难以着床，继发宫腔粘连与波形子宫内膜进一步影响胚胎着床能力，显著降低妊娠成功率［9-10］。（2）引发粘连与输卵管阻塞：感染引发的炎症反应可能导致宫腔粘连和输卵管黏膜粘连甚至梗阻，引起精子和卵子结合障碍或受精卵植入障碍，导致继发不孕等。（3）感染播散引发的盆腔炎与全身炎症反应，如腹痛、发热、盆腔包块或脓肿形成等；慢性盆腔炎可能导致长期的下腹部疼痛，严重影响生活质量［11］。除此以外，一些特殊菌群如结核杆菌引起的盆腔炎症，最容易侵犯输卵管黏膜与子宫内膜，导致宫腔纤维化与永久性不孕［12］。

1.3  创伤  创伤因素所致的子宫损伤多见于医源性子宫结构破坏及其并发症造成的危害，如子宫腔手术对基底层内膜的大面积破坏、子宫穿孔、既往剖宫产或子宫手术史的瘢痕部位妊娠子宫破裂以及胎盘植入等。随着子宫腔手术与剖宫产率增加，该类并发症及其危害发生率逐年上升［13］。子宫内膜基底层损伤纤维化、瘢痕形成血供减少、导致反复着床失败或早期流产等［6］；严重损伤致使功能层丧失难以再生［14-15］。近年来，随着国家生育政策的开放和既往有剖宫产史的孕妇再次妊娠，胎盘植入的发生率显著增加，引起难以控制的大出血，不仅增加了子宫切除、周围器官损伤，医源性早产、新生儿窒息等不良母儿结局，处理不及时还将引发失血性休克、弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭，甚至孕产妇死亡［2，16-17］。

2  子宫损伤性疾病的诊断

子宫损伤性疾病的诊断主要结合病史与临床表现、影像学与宫腔镜检查，近年来，计算机辅助的多模态人工智能技术（AI）在评估和预测子宫损伤性疾病及其生殖预后中展现出独特优势。

2.1  病史与临床表现  子宫损伤性疾病的临床表现因致病原因而异，常见症状包括月经异常如经量减少、闭经；下腹坠胀、慢性盆腔痛、性交痛、不孕或反复流产等，对于既往有子宫腔操作史、剖宫产史、盆腔炎性疾病史者应高度警惕。部分患者早期可能无明显症状，仅于实施辅助生殖技术时发现子宫内膜薄、宫腔形态异常或胚胎着床失败等。因此，对于有多次子宫腔手术或子宫体手术史的高危人群开展前瞻性筛查尤为关键。

2.2  影像学检查  影像学检查是诊断子宫损伤性疾病的常用方法，具有操作简单、可多次重复等优势。（1）超声检查：是评估子宫形态与内膜厚度的初筛方法。经阴道超声可清晰显示子宫内膜厚度与连续性、子宫肌层状态与瘢痕憩室轮廓；三维超声进一步提升对不规则瘢痕凹陷、合并子宫腔结构异常的识别能力。但是，对诊断子宫肌层缺陷的精准性、子宫内膜损伤的范围与分布有待提高［18-19］。（2）子宫腔声学造影：通过向宫腔内注入生理盐水或微泡造影剂，结合实时超声成像，虽然较常规超声诊断对子宫腔粘连带、瘢痕凹陷及子宫内膜腔隙样改变的显示率有所提高［20］，但同样存在上述问题，且操作相对繁琐与潜在感染风险。（3）磁共振成像（MRI）：MRI对子宫肌层及周围软组织的分辨率高，尤其在评估子宫瘢痕厚度、肌层连续性及其与周围组织粘连时具有不可替代的价值，特别是对子宫下段瘢痕形态与厚度测量，能够精准预测术中大出血风险［21］。但是，受诊断时间与费用的限制，通常在常规影像学方法难以明确损伤部位的精准数据时使用。

2.3  宫腔镜检查  宫腔镜检查具有在直视下观察子宫腔全貌的优势，能够清晰显示宫腔粘连的范围、损伤程度、残留子宫内膜分布以及子宫憩室结构异常的具体表现，并且可同步进行组织活检，明确病理改变。已被临床指南共识列为子宫内膜损伤宫腔粘连（IUA）诊断最直观准确的方法［1，22-24］。宫腔镜在评估子宫腔解剖结构完整性、粘连范围以及残留子宫内膜分布的同时，能够全面评估子宫角、输卵管开口部位的解剖结构，具有其他诊断方法不可替代的优势。但是，宫腔镜评估对操作者的经验依赖性强，容易对粘连程度与分期误判。近年来，在宫腔镜诊断中引入窄带光成像（NBI）技术对子宫内膜腺体与血管的识别［24］，为诊断的精准性与个体化干预方式提供了更为全面的依据。

2.4  子宫腔微环境检测  对于反复流产或辅助生殖技术失败者，应常规开展子宫腔微环境检测，包括子宫内膜容受性分子标志物筛查与局部免疫状态评估。多项指南将炎症因子谱纳入慢性子宫内膜损伤的辅助诊断体系，以指导个体化治疗。结合血清学与组织学指标，构建多维度诊断模型，有助于提高早期病变检出率［25］。

2.5  计算机辅助AI诊断  近年来，计算机辅助人工智能技术通过融合影像学、病理诊断与临床信息在复杂疾病的评估中崭露头角［26］。子宫内膜损伤宫腔粘连的精准诊断关乎治疗方式选择与生育结局，对子宫内膜损伤宫腔粘连的评估引入多模态人工智能技术，能够突破单一诊断方法的局限，实现将宫腔镜影像特征、超声参数以及患者临床信息进行系统整合，从子宫腔结构、子宫内膜功能状态以及患者生育力等多层面与多维度信息协同分析［27］，为生育结局的个体化预测和临床决策提供技术路径，已在子宫内膜损伤宫腔粘连诊断与生育结局预测中显示独特优势［28-29］。

3  子宫损伤性疾病结构重建与整复面临的问题

子宫损伤性疾病的整复重建包括手术整复恢复子宫解剖学形态、辅助治疗与细胞治疗促进子宫内膜再生修复、重建子宫功能为目标。依据子宫损伤性疾病的原因和子宫结构破坏的程度制定个体化的整复手术方案，包括宫腔粘连子宫腔整复手术、子宫肌壁缺损瘢痕憩室整复手术等，激素治疗与生物材料应用、细胞治疗与生物活性因子靶向修复等，也在子宫功能重建中发挥重要作用。

3.1  手术整复是子宫结构与功能重建的重要前提  子宫损伤性疾病的实质是对子宫腔或子宫肌壁结构与形态的破坏，手术整复对于实现子宫形态与功能重建具有重要作用。宫腔镜子宫腔整复手术是被多国指南推荐的子宫内膜损伤宫腔粘连手术治疗的首选方法与标准术式［1，30］。宫腔镜能够在直视下定位粘连部位与性质、粘连范围与是否累及子宫角部与输卵管开口、残留子宫内膜范围与分布等，避免手术操作的盲目性和对残留子宫内膜的损伤；通过手术整复分离并切除瘢痕挛缩组织，不仅重塑子宫腔解剖学形态，更为日后子宫内膜的再生修复创造条件［1，23］。对于子宫肌壁损伤瘢痕部位的手术整复，通过宫腔镜、腹腔镜、宫腹腔镜联合以及经阴道路径施术，均能够切除瘢痕与缺损组织，恢复子宫肌层组织的连续性并治疗相应临床症状［7］，但规范施术与个体化手术选择以及对治疗效果和生育结局的前瞻性评估有待总结。

3.2  激素类与合成材料的辅助作用  激素治疗与合成生物材料是子宫损伤性疾病整复手术后促进组织愈合与子宫内膜再生修复的重要辅助治疗。（1）雌孕激素：雌激素与子宫内膜雌激素受体结合，可促进子宫内膜间质细胞增殖、分化和血管生成，在促进损伤子宫内膜再生修复、预防宫腔粘连方面发挥作用［31］。动物实验显示，生理剂量的雌激素最有利于子宫内膜修复［32］，并且雌激素应在有足够残留子宫内膜基础上发挥作用［1］。（2）宫腔适形球囊屏障装置预防再粘连形成：宫腔适形球囊屏障装置可精准贴合子宫腔形态，置入子宫腔后产生持续轻柔压力支撑阻隔创面贴附、引流创面炎性物质降低纤维化与瘢痕形成等作用，与此同时，经宫腔适形球囊屏障装置注入液态生物合成或可降解屏障材料［33-34］，具有调控炎症反应、促进局部微循环与重建与子宫内膜上皮化等作用。（3）合成材料：羊膜制品是含有多种生物活性因子的合成材料，具有抑制炎症反应、抗纤维化、抑制瘢痕形成、促进细胞生长、改善微环境等多种特性。但由于子宫腔形态的特殊性，羊膜与其他合成材料的使用需要结合子宫腔适型球囊屏障装置使其充分贴附在子宫腔表面发挥作用［35］。其他合成材料如液态生物胶类防粘连材料，均需要通过子宫腔适形球囊屏障装置才能在子宫腔停留，发挥其抑制成纤维细胞过度增殖与胶原沉积等作用。

3.3  细胞治疗与生物活性因子对子宫功能重建至关重要    细胞治疗与生物活性因子对子宫损伤性疾病的治疗愈发受到关注，细胞治疗的作用机制主要包括副分泌作用（如细胞因子、生长因子和外泌体的分泌）、促进血管生成以及免疫微环境调控［36-37］。（1）干细胞及其外泌体对损伤子宫内膜的修复是目前研究相对成熟的治疗方法。间充质干细胞通过旁分泌作用释放血管内皮生长因子（VEGF）、肝细胞生长因子（HGF）等，显著促进子宫内膜血管新生与腺体分化；外泌体通过miRNA等多种生物活性物质调节受体细胞功能，在抑制细胞凋亡和上皮间质转化及纤维化、促进细胞增殖和血管生成、参与免疫调控等方面有效促进组织的再生修复，使损伤子宫内膜的厚度和腺体数量增加，提高子宫内膜容受性及生育力［38-39］。（2）富血小板血浆（PRP）：PRP是富含血小板的血浆浓缩物，可释放大量生物活性因子如血小板衍生生长因子、转化生长因子β、血管内皮生长因子和胰岛素样生长因子1等，在宫腔粘连治疗中可显著促进细胞增殖与分化、促进血管再生、抗炎与预防感染、降低纤维化以及发挥生物支架作用［40-41］。（3）生物活性因子：各类生物活性因子在子宫内膜损伤修复中发挥重要作用。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）通过动员骨髓干细胞归巢至损伤部位，增强子宫内膜细胞增殖与血管生成能力；其受体在子宫内膜上皮及基质细胞中高表达，局部灌注可显著改善薄型子宫内膜患者的子宫内膜厚度与血流信号，提升胚胎着床率［42］。此外，表皮生长因子（EGF）与肝细胞生长因子（HGF）均被证实能够促进大鼠子宫内膜细胞增殖和迁移，有望在损伤修复和薄型子宫内膜中应用。

3.4  整复治疗措施面临的问题  尽管子宫损伤性疾病整复重建治疗已在临床广泛开展，但其远期疗效和对子宫功能与生育力恢复依然面临众多不确定因素。（1）对整复手术疗效的挑战：文献报道，重度子宫内膜损伤宫腔粘连整复手术后再粘连率高达40%～62.5%［7］；多次重复手术与生殖预后呈负相关、重复手术显著降低妊娠率与活产率［43］。这与子宫内膜特殊的解剖学结构与大面积基底层内膜损伤丧失自我修复能力有关；与子宫腔整复手术的规范化操作有关，施术中是否重视保护残留子宫内膜的理念和践行保护措施，在恢复子宫腔解剖学形态同时，是否有效切除瘢痕组织等［23］；与手术后是否使用子宫腔适形球囊屏障装置、激素治疗降低炎症反应有关［23］；与选择并使用适宜的细胞治疗与生物活性因子促进子宫内膜修复有关［38，41］。同样，对于子宫肌层缺陷瘢痕憩室的重建则需兼顾解剖复位与生物力学稳定性，目前仍面临瘢痕部位组织再生能力差、术后再粘连率高及远期功能恢复不确定等挑战。（2）辅助治疗措施的应用：激素与辅助合成材料应用也是影响子宫整复手术疗效的制约因素。尽管雌孕激素已在子宫内膜损伤修复中使用，但适宜的剂量与给药方式并没有统一指标；子宫腔适形球囊屏障装置能够支撑并阻隔宫腔创面贴附，但至今并未在临床常规使用。（3）细胞治疗并未普及使用：尽管有大量研究细胞治疗与生物活性因子的报道，但多数为实验室层面或探索性研究，迄今为止还没有行之有效、普及使用的临床治疗措施。细胞治疗与生物活性因子的临床转化仍受限于标准化制备工艺、靶向递送效率及个体化适配等难题，并且在如何实现细胞来源的稳定性、提高子宫腔内定植效率与靶向性、降低免疫排斥反应等仍缺乏统一的质量控制标准与长期安全性数据。此外，子宫损伤的程度、炎症状态及纤维化程度等局部复杂微环境的影响，也同样制约细胞治疗的效果。目前亟待建立标准化的细胞制备、质量评价及临床应用规范；开展大样本、多中心随机对照研究，优化给药途径与剂量方案。

4  预防为主降低子宫损伤性疾病发生率

纵观子宫损伤性疾病的病因机制，虽然这是一类多因素交互作用的复杂疾病，与医源性操作、感染与炎症反应以及各类创伤密切相关，但这是一类可以预防的疾病。

4.1  从病因预防做起  临床上应强化高危因素识别与干预措施防范，如规范人工流产、宫腔操作及剖宫产手术技术，推广避孕知识与生殖健康教育，严格把控宫腔镜等侵入性操作适应证、无菌观念与操作规范，加强围术期管理减少感染。对于接受反复宫腔操作者应建立随访档案，动态评估内膜状态。与此同时，推动基层医疗机构诊疗能力提升，实现早发现、早干预、切实降低可预防性子宫损伤发生率。

4.2  建立规范诊疗流程与指南共识  亟需整合多中心临床数据，加快制定覆盖筛查、诊断、分型、干预及随访全周期的诊疗指南；明确各类子宫损伤性疾病的评估标准、手术指征、技术路径与疗效评价体系；同步推动指南共识在各级医疗机构落地实施，通过质控监测与反馈机制保障同质化执行；支持区域性子宫损伤性疾病诊疗与防控中心建设，形成“基层筛查-区域评估-中心干预-全程管理”的闭环服务模式。此外，应加快人工智能辅助诊断工具研发与临床验证，提升子宫腔影像判读效率与准确性；探索基于生物标志物的损伤风险预测模型，实现精准分层管理；持续优化子宫内膜再生修复新技术，如干细胞微环境调控、3D生物打印支架等前沿应用；同步加强患者教育与心理支持体系建设，提升治疗依从性与生活质量；最终构建覆盖全生命周期的融合预防-诊疗-康复-随访的一体化子宫健康管理体系。

4.3  加快各项整复措施临床转化与联合应用  应强化子宫损伤性疾病手术整复围术期管理，促进损伤组织修复措施的合理应用，联合激素治疗促进子宫内膜再生；加快可降解生物材料与宫腔适形球囊屏障装置的临床普及；开展多中心RCT研究，验证细胞治疗、干细胞外泌体、富血小板血浆（PRP）等细胞与生物活性因子疗法的安全性与有效性；同步建立围术期并发症预警模型，实现风险前置干预，并依托5G远程平台开展术后康复指导与依从性监测，全面提升子宫结构与功能重建整复治疗的质量。

5  小结

子宫损伤性疾病对女性生理健康与生育力构成系统性威胁，应加强重视与提高认知，从源头防控做起降低该类疾病发生。一方面强化高危人群筛查与早期干预，完善多层级风险评估模型，制定实现个体化预警措施；另一方面，提升施术者操作规范性，强化对各类子宫腔手术的规范化操作、提高技能技巧、加强围术期管理等，对于降低由于创伤因素所致子宫损伤至关重要。与此同时，还应对各类子宫腔手术操作提出具体要求如宫腔镜手术前子宫颈预处理、刮宫手术联合超声监护等；严格执行剖宫产手术指征，优化缝合技术，推广规范化培训，推进基层医疗机构能力建设，普及宫腔镜等微创技术应用，提升诊疗同质化水平。对子宫损伤性闭经、瘢痕妊娠及胎盘植入等严重破坏子宫生理功能的损伤，需多学科协作，制定个体化治疗方案。同时，加强孕前咨询与孕期筛查，早期识别高危人群，实施针对性干预。

利益冲突  作者声明不存在利益冲突

参考文献略

来源:段华.子宫损伤性疾病诊疗现状与整复重建面临的挑战［J］.中国实用妇科与产科杂志，2026,42(3)：257-261.

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