RP是治疗早期前列腺癌的标准术式，术中需完整切除前列腺及精囊，同时在不影响肿瘤切除的情况下，尽可能保留患者的控尿及勃起功能^[1]。RP在提高治愈率、延长生存期、改善生活质量等方面具有不可替代的重要作用^[2]。自20世纪初应用于临床以来，RP的手术方式随着技术进步与解剖认识的深化而不断演变，主要包括三种：开放手术、腹腔镜前列腺癌根治术（LRP）以及RARP^[2]。其中，RARP由于手术创伤相对较小、术后恢复较快已成为当前主流的手术方式。

RARP技术历经多次重要迭代，目前正逐步迈向智能化阶段（图1）^[3]。该技术具备多项显著优势：搭载卓越的三维视觉系统，可提供高清放大的手术视野，显著提升操作的精细度；机械臂具有超人手部的灵活运动范围，能精准完成血管吻合及神经保护等复杂操作；系统还能消除术者手部震颤，保障手术过程的流畅和稳定。此外，单孔（SP）平台的引入进一步减少了手术切口，有助于降低并发症风险，缩短患者住院时间^[3]。同时，RARP还融合了术中超声、增强现实等辅助工具，构建出完整的技术生态系统，推动手术向多维度、多模态方向发展。然而，该技术也存在一定局限性，主要包括：成本高于传统手术；对术者及团队协作要求较高；并且存在机械故障或系统错误等潜在风险。

图1  RARP演变阶段

目前，RARP常用的机器人系统以达芬奇为主，过去20余年来其在市场中占据主导地位，为临床提供了稳定可靠的机器人手术平台。随着技术发展与市场竞争加剧，更多新型机器人系统陆续进入临床应用。例如，2021年在欧洲获批上市的一款机器人系统，已在当前竞争加剧的市场环境中展现出作为可行替代方案的潜力。此外，中国自主研发的一款机器人系统在2025年欧洲泌尿外科学会年会上发布了一项前瞻性、多中心、单臂临床研究结果。数据显示，该系统在手术效率、术中出血控制、术后尿控恢复以及主要并发症控制等方面表现优异，对于T1-T2期前列腺癌的治疗具有可行性与有效性，为中国前列腺癌患者提供了新的重要治疗选择^[4]。当前，全球范围内机器人系统的研发持续活跃，有望进一步提升局限性与局部进展期前列腺癌患者手术的精准性与可及性，推动RARP技术向更安全、更高效、更个性化的方向发展。

支轶教授认为，前列腺癌手术的未来发展正朝着智能化和精准化的方向演进。一方面，人工智能（AI）将在手术辅助、实时反馈与解剖识别中发挥关键作用，有望通过整合实时AI来提升操作的安全性与效率。另一方面，为了在保证肿瘤控制的同时更好地保留患者功能，一系列非标准手术方式逐渐受到关注，如前列腺部分切除术、保留精囊的根治术以及保留前列腺部尿道的根治术等^[1,5]。这些创新术式旨在针对特定患者实现更佳的功能预后，是未来前列腺癌外科治疗的重要发展趋势。

RP可有效改善前列腺癌患者的预后，但中高危前列腺癌患者行RP后的肿瘤复发率较高，约20%的患者在术后1年内发生生化复发（BCR），极高危前列腺癌患者术后3年内BCR发生率高达50%。因此，支轶教授认为，如何有效降低RP后的生化复发率并延长无BCR生存时间，以及生化复发后如何治疗是目前临床亟须解决的问题^[6]。

前列腺癌辅助治疗是指在RP后进行的系统性治疗，其目的是消灭术后瘤床的残余病灶、残余阳性淋巴结及其他部位的微小转移灶，提高患者的长期生存率^[7]。术后辅助治疗包括辅助内分泌治疗和（或）辅助放疗。

对于术后病理淋巴结阳性患者，建议实施辅助内分泌治疗^[8]。早期辅助内分泌治疗可以改善10年肿瘤特异性生存率。前瞻性RCT研究显示，辅助内分泌治疗能够显著提高淋巴结转移患者的肿瘤特异性生存率及总体生存率。即刻辅助内分泌治疗较延迟内分泌治疗能显著改善淋巴结转移患者的总体生存率。SWOG S9921是一项前瞻性随机对照III期临床研究，纳入961例接受RP的前列腺癌患者，随机1:1分配至最大雄激素阻断（CAB，含戈舍瑞林）组或CAB+米托蒽醌/泼尼松组，中位随访11.2年，其10年总生存率可达87%^[9]。另有一项回顾性研究，纳入372例接受RP的高危前列腺癌患者（高危条件：血清前列腺特异性抗原[PSA]>20ng/mL，和/或临床分期≥T2c，和/或活检Gleason评分≥8），其中299例因存在精囊侵犯和/或淋巴结转移接受辅助ADT治疗（睾丸切除术或促性腺激素释放激素[GnRH]激动剂或联合治疗），在淋巴结阳性并接受辅助ADT的患者中，10年无临床进展生存率和癌症特异性生存率分别为70%和74%^[10]。以上数据有力印证了辅助治疗可为患者带来的长期生存获益。

另外，针对RP后淋巴结阴性高危前列腺癌患者的辅助治疗选择，PRIORITI研究提供了前瞻性探索证据。该研究为一项多中心、开放标签的随机对照IV期临床试验，纳入226例术后淋巴结阴性且符合高危特征的患者，随机1:1分配至主动监测组或曲普瑞林组，与主动监测相比，接受曲普瑞林辅助治疗可延长患者至首次生化复发的时间，呈现出降低生化复发风险的趋势（HR：0.65，P=0.1）^[11]。

对于RP术后具有切缘阳性、pT3-4或淋巴结转移等不良病理特征的患者，由于其存在较高的生化复发、临床进展风险和肿瘤特异性死亡率，建议在控尿功能恢复后接受辅助放疗。目前，4项随机对照研究提供了10年以上的随访数据，显示辅助放疗能够显著提高无疾病进展生存率和总体生存率^[8]。

鉴于辅助治疗在临床中展现出相对明确的疗效，2025年《中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南》明确指出：对于局限性与局部进展期的前列腺癌患者，可采用术后辅助治疗，主要包括ADT、EBRT或两者联用^[12]。

前列腺癌患者接受根治性治疗后会发生PSA升高，当PSA达到某一特定的阈值后，可以被定义为生化复发，一般认为在影像学检查阴性的前提下，连续两次或两次以上检测到PSA≥0.1ng/ml即为生化复发^[8,12]。

前列腺癌根治术后生化复发，早期行放疗可给予患者治愈机会^[8,12]。对PSA从检测不到的范围开始连续出现两次PSA上升的患者，应尽早提供挽救性放疗（SRT），不以影像学检查发现局部病灶为前提，推迟放疗将损失瘤控。通过挽救性放疗可使超过60%患者PSA再次下降至检测水平以下，且可降低80%五年内进展风险。挽救性放疗可同期联合使用内分泌治疗。GETUG-AFU 16是一项前瞻性随机对照III期临床研究，纳入743例RP后生化复发的前列腺癌患者，随机1:1分配至SRT组或SRT+6个月戈舍瑞林组，中位随访112个月，与单纯SRT组相比，在SRT基础上加用6个月戈舍瑞林可显著延长无进展生存期（PFS，P<0.0001）^[13]。McGill 0913是一项前瞻性单臂II期临床研究，纳入43例RP后生化复发或即将生化复发的前列腺癌患者，接受SRT+2年亮丙瑞林治疗，患者具有较好的PFS获益，5年PFS为78.0%^[14]。

对于存在放疗禁忌、术后尿控恢复不佳或主观上不愿接受放疗的患者，单独使用ADT也是一种可行的替代治疗方案。尤其是在疾病进展风险较高的人群中，早期采用单纯ADT干预是重要的治疗选项之一^[12]。另外，随着新型内分泌药物的不断涌现，其在挽救性治疗领域的应用也日益受到重视。EMBARK是一项随机对照III期临床研究，纳入1068例RP后高危生化复发的前列腺癌患者，随机1:1:1分配至恩扎卢胺+亮丙瑞林组、亮丙瑞林组或恩扎卢胺组，中位随访60.7个月，与亮丙瑞林组相比，恩扎卢胺联合亮丙瑞林治疗可显著降低58%的转移或死亡风险（P<0.001），并显著延长PSA进展时间（P<0.001）^[15]。PRESTO是一项开放标签随机对照III期临床研究，纳入503例RP后高危生化复发的前列腺癌患者，随机1:1:1分配至ADT组、ADT+阿帕他胺组和ADT+阿帕他胺+阿比特龙/泼尼松（AAP）组，接受52周的有限疗程治疗，中位随访21.5个月，与ADT组相比，阿帕他胺联合ADT治疗可显著延长至PSA进展的时间（P=0.00047）^[16]。EMBARK与PRESTO等关键临床研究均证实，新型内分泌药物联合ADT能够为RP后生化复发患者带来显著的生存获益，展现出广阔的治疗前景^[12]。

局限性与局部进展期前列腺癌的治疗已迈入“精准微创 + 全程管理”的新时代。以RARP为代表的微创手术持续向智能化、个性化方向迭代，在提升肿瘤根治效果的同时，最大程度保障患者生活质量；而ADT作为核心治疗手段，与微创手术的协同应用，贯穿术后辅助及生化复发后的挽救性治疗全过程，显著降低了肿瘤复发风险，延长了患者生存周期。未来，随着人工智能、新型机器人系统及靶向药物的不断发展，微创手术与ADT的融合应用将更加精准高效，为前列腺癌患者带来更优的治疗结局，也为临床诊疗模式的创新提供广阔空间。