作者：湖南中医药大学附属长沙医院    卢姬玲

胫骨平台骨折是一种严重的关节内骨折,多因交通事故、高处坠落等高能量创伤导致,常伴随关节面塌陷以及关节内附属结构损伤,治疗不当可导致膝关节疼痛、活动受限等问题,严重影响患者的生活质量。传统切开复位内固定术虽复位固定效果好,但手术创伤较大,需要广泛剥离骨膜、大面积暴露关节腔,术后感染、关节僵硬等并发症风险很高,且无法早期进行康复锻炼。

近年来,微创技术和手术器械不断发展,创伤骨科治疗理念趋向于精准微创化,微创治疗也成为胫骨平台骨折重要选择。关节镜辅助复位、双反牵引、经皮内固定及球囊扩张等技术可以减小手术创伤,提升治疗效果;3D打印、手术机器人等数字化技术为实现精准、个性化的手术提供可能;新型生物材料也为骨折固定和骨缺损填充提供更多选择。微创治疗在高能量损伤、老年骨质疏松导致的复杂骨折中也具独特优势。本文旨在系统阐述胫骨平台骨折微创治疗的研究进展,以期为临床实践提供参考。

微创手术的分类与技术进展

关节镜辅助复位技术    自Caspari首次将关节镜辅助复位技术运用于胫骨平台骨折治疗,该技术已成为治疗胫骨平台骨折的首选微创治疗方式。目前,关节镜辅助复位技术主要适用于SchatzkerⅠ~Ⅳ型相对简单的骨折,在复杂骨折(SchatzkerⅤ~Ⅵ型)中的应用仍存在争议。关节镜辅助复位技术在胫骨平台骨折治疗中的优势主要体现在:(1)直视下观察关节面复位情况并评估固定效果。Cheng等在关节镜辅助下治疗了92例复杂胫骨平台骨折患者,所有患者均实现骨性愈合,其中96%的患者术后膝关节功能恢复良好。(2)及时诊断并处理关节内其他损伤。Jeong等报道一组在内固定后立即使用关节镜进行检查的患者,另一组只行切开复位内固定而不使用关节镜,结果显示关节镜检查的患者中有29%存在关节内病变,并得到及时处理。关节镜辅助复位技术存在的局限性:(1)手术视野有限,关节镜难以发现关节腔外损伤,如侧副韧带起止点撕裂、干骺端骨折,且很难精准评估膝关节力线和平台宽度,常需要C型臂X线机透视辅助。(2)关节镜只是一种辅助工具,对于高能量创伤或严重关节面塌陷骨折处理能力不够。(3)术中需要多次调整体位和角度,可能会导致关节不稳,甚至增加骨折移位风险。(4)复杂类型骨折的骨折线累及关节囊或关节囊破损,持续灌洗液体冲洗外渗会引发小腿肿胀,并增加骨筋膜室综合征风险。(5)技术学习曲线陡峭,术者需具备丰富的关节镜操作经验才能充分发挥其优势。

双反牵引微创复位技术    双反牵引微创复位技术是由张英泽团队研发的间接闭合复位技术,在双反牵引复位器辅助下顺应人体解剖特性进行骨对骨的持续牵引。该技术通过膝关节周围肌肉、韧带等组织的挤压作用,结合顶棒辅助完成骨折闭合复位,同时维持骨折力线。主要优点包括:(1)全程微创手术,对软组织条件要求较低;(2)避免骨折断端暴露,最大限度保护周围软组织;(3)保留关节囊及半月板完整性,维持膝关节稳定性;(4)术中无需变换体位,X线机透视引导下操作缩短手术时间;(5)使用顶棒复位塌陷骨折块时,施加反向作用力有利于维持骨块稳定,避免骨块移位。双反牵引微创复位技术适用于几乎所有类型的胫骨平台骨折。张英泽团队基于胫骨平台骨折综合分型,为不同类型的骨折制定了相应的微创治疗方案:Ⅰ型为单纯的外侧胫骨平台骨折,采用双反牵引复位器复位后外侧单接骨板固定;Ⅱ型为外侧胫骨平台骨折同时合并腓骨头骨折,可先行腓骨撬拨复位后外侧单接骨板固定;Ⅲ型为胫骨平台内侧髁骨折,采用双反牵引复位后内侧单接骨板固定;Ⅳ型为胫骨平台双侧髁骨折,使用双反牵引复位后双接骨板固定;Ⅴ型为胫骨平台骨折同时合并胫骨结节部位的撕脱骨折,经皮复位胫骨结节后螺钉接骨板固定;Ⅵ型为胫骨平台骨折合并胫骨干骨折,双反牵引复位植骨后加长双接骨板固定。接骨板放置需根据骨折特点调整:关节面轻度粉碎时,接骨板距关节间隙3~5mm;内侧髁大块骨折时,接骨板距关节间隙1.0~1.5cm;累及胫腓骨中下段时,接骨板距关节间隙1~2cm;对于后侧骨折块,接骨板需紧贴后侧骨面放置,并配合横向锁定螺钉进行固定。

双反牵引微创复位技术治疗胫骨平台骨折已取得满意的临床效果,安全可靠。Cao等采用双反牵引技术治疗12例SchatzkerⅥ型骨折,Rasmussen影像学评分优良率达100%,美国特种外科医院(HSS)膝关节评分平均为(86.15±6.00)分,且无严重并发症发生。倪建平等对照研究显示,双反牵引组在肢体长度恢复、骨折愈合时间和膝关节功能评分方面均显著优于传统手术组(P<0.05)。此外,袁静等研究证实,双反牵引技术相比切开复位内固定术可以显著减少手术创伤及炎症反应。

微创经皮内固定技术    经皮螺钉固定技术  该技术主要适用于SchatzkerⅠ~Ⅲ型骨折,尤其Ⅰ型单纯劈裂骨折。手术保留膝关节原有支撑结构,减少肌肉韧带及周围软组织的损伤,有利于术后功能恢复。关节面简单骨折多用6.5mm或3.5mm拉力螺钉经皮加压固定,减少软组织损伤同时确保骨折块加压效果。常见的固定方式有平行固定、三角支撑固定和栅栏螺钉固定,后两者生物力学稳定性更佳。关节凹陷性骨折采用栅栏螺钉联合人工骨植骨可维持复位、降低复位丢失率。但骨质疏松患者使用该技术有复位丢失、内固定失效、骨不连及术后感染风险,术前需充分评估骨质情况。

经皮钢板内固定术(MIPPO)   MIPPO技术适用于各种类型的胫骨平台骨折,尤其是在软组织条件允许的情况下具有创伤小、恢复快等优点。该技术在闭合状态下使用复位器械将骨折块复位后,通过远端小切口从骨膜外插入钢板进行固定,能够避免骨折端暴露和骨膜剥离,可最大限度保护骨折端的血供。MIPPO的主要优点有:(1)能够保护骨折端的内环境,不会破坏骨折端周围的血流供应;(2)采用“桥接式”固定原理,通过钢板在骨折区进行支撑固定,形成稳定的内部支架;(3)利用肌腱牵引实现骨折复位。

MIPPO技术存在的局限性:(1)技术要求较高。手术需要在透视或关节镜的引导下进行闭合复位和钢板固定,要求手术者具备较高的操作技能;(2)复位精度有限。与直视下复位相比,经皮间接复位难以完全实现关节面的解剖复位,特别是对于复杂的粉碎性骨折,可能出现复位不精确或对位不良等情况;(3)术中辐射暴露。术中需要多次透视来确认骨折复位情况,增加了患者和手术者的辐射暴露风险。

球囊扩张复位技术     球囊扩张复位技术作为一种新兴的经皮复位方法,凭借其微创性、柔软性、多方向复位、复位力量可控及复位接触面积大等优点,成为治疗塌陷型胫骨平台骨折具有吸引力的选择。该技术主要适用于SchatzkerⅡ~Ⅲ型骨折。在透视引导下,通过穿刺套管将球囊置于关节塌陷下方的2~5mm处,以可控压力(≤2758kPa)和体积(≤4mL)进行扩张,扩张完成后注入骨水泥维持复位效果。为预防球囊横向扩张导致的骨质劈裂或加重原有骨折移位,建议在球囊扩张前行复位钳夹持固定。

作为一项新技术,球囊扩张复位治疗胫骨平台骨折仍存在一些争议:(1)球囊放置的位置是成功复位的关键。传统方法建议在矢状面及冠状面透视下将球囊置于塌陷区下方2~5mm处,但临床常见塌陷骨块厚度超过5mm,常规C型臂透视仅能显示软骨下骨位置,难以精确定位塌陷最低点及中心区域。即使采用持续透视引导,徒手操作仍存在较大位置误差,因此建议完善术前MRI检查。MRI具有优异的软组织分辨力和三维呈现能力,可以精准定位塌陷区域,为球囊放置提供精准的解剖学参考(见图1)。(2)聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥作为传统骨缺损填充材料,具有良好的外形可塑性、化学稳定性及优异的力学性能等优势,但也存在聚合放热可能损伤组织、具一定细胞毒性、缺乏生物活性、远期结合差易致松动、强度过高可能引发应力性骨折等缺点。(3)关于固定方式的争议持续存在,部分研究支持单纯骨水泥固定即可获得满意效果,但更多学者建议联合锁定钢板或Jail螺钉以增强稳定性。(4)目前临床中使用的球囊复位器械主要来自于脊柱外科,尚未开发出针对胫骨平台解剖特点的专用器械。(5)术后康复方案尚未形成共识,尤其是在术后何时开始患肢负重方面仍存在较大分歧,尚未形成统一的时间标准。

数字化技术与新材料的进展

3D打印技术    3D打印技术作为胫骨平台骨折微创治疗一种辅助手段,通过三维CT成像数据构建1∶1实物模型,应用于以下方面:(1)术前评估及规划。3D打印模型可直观呈现骨折立体形态,为制定个性化手术方案提供依据;术前模拟复位固定可重建钢板规格,确定螺钉长度及置入角度,提高手术效率。(2)个性化手术导板。3D打印技术定制的个性化手术导板可以提高内固定置入精准性。Dong等用3D打印导板辅助治疗SchatzkerV型骨折,术后关节面复位与螺钉固定效果良好。(3)定制化内置物。3D打印可以根据患者情况定制内置物,满足患者的需求,能够实现精准手术。Duan等采用3D打印定制钢板和传统钢板治疗44例复杂型胫骨平台骨折,结果显示3D打印定制钢板能缩短手术时间、减少出血量和透视次数,同时提高复位精度和功能恢复效果。(4)临床教学与医患沟通。3D实体模型可以帮助患者了解自己的病情,并且为年轻医生提供教学和手术模拟训练。3D打印技术的局限性:(1)打印实体模型通常需要1~2d,不适合一些急诊手术;(2)设备成本较高,且操作需要专业人员;(3)3D打印模型只能呈现骨骼形态,无法模拟血管、韧带和软骨等软组织情况。

骨科机器人辅助微创技术     近年来,中国骨科手术机器人取得了显著的技术突破,通过三维透视、光学跟踪系统及机械臂操作等关键技术,为胫骨平台骨折微创治疗提供新的解决方案。机器人系统在临床应用主要发挥两大核心功能:(1)精准置钉。机器人系统通过导航功能能够辅助医生精准置入螺钉,且保证置入位置准确。有临床数据表明,采用机器人辅助技术可显著提高螺钉一次性置入成功率。(2)骨折复位辅助。控制系统通过术前精准规划设计复位通道,引导复位器械精准置入塌陷处进行撬拨复位,能够显著提高复位精准度并减少误差。有研究表明,“天玑”系统的定位误差可控制在1mm以内。多项研究也证实了该技术的临床疗效。付雪飞等研究显示,机器人组在术中透视次数、出血量及骨折愈合时间等方面均优于传统组。Lu等报道机器人辅助治疗胫骨平台后外侧塌陷型骨折,术后Rasmussen放射学评分及功能评分均优于传统组,能够加速患者康复过程,可获得良好的关节功能。焦竞等则通过将球囊复位与机器人辅助治疗相结合,显著提高了关节面复位质量与稳定性,术后功能评分优良率达100%。骨科机器人辅助微创技术存在的局限性:(1)机器人系统复位功能还未完善,目前仍需要结合传统复位工具来完成最终复位,并且对复杂骨折的适用范围有限。(2)在脊柱、骨盆等骨折类型的运用中比较成熟,但在四肢骨折的应用处于探索阶段,其操作流程、适应证以及并发症防范等方面尚无统一标准。并且现有临床研究样本量较少,缺乏长期随访数据。(3)机器人设备购置与运行维护成本较高,限制其在基层医院的普及与推广。

新型材料在微创治疗中的应用     胫骨平台骨折常伴有不同程度的关节面塌陷。近年来,随着材料科学的发展,新型生物材料为胫骨平台骨折的微创治疗提供新选择。在骨缺损修复方面,硫酸钙骨水泥、羟基磷灰石、多孔钛及生物活性玻璃等人工合成材料具有良好的生物相容性和成骨诱导性,正逐渐取代传统的自体骨和同种异体骨移植,并且其治疗效果已经能够达到甚至超过传统植骨填充材料。Ollivier等研究显示,采用磷酸钙骨替代物治疗的患者,在术后及末次随访时关节面台阶变化和骨关节炎膝关节损伤和骨关节炎评分(KOOS)均显著优于传统植骨组。在内固定材料方面,除传统钛合金材料外,镁合金和锌合金等可降解材料的出现为临床提供更多的选择。这些新型材料具有良好的可塑性和机械强度,植入后可避免二次取出,进一步体现了微创治疗的优势。然而,这些材料的长期疗效和生物安全性仍需通过大样本临床研究来进一步验证。

微创治疗在复杂胫骨平台骨折中的应用

高能量损伤所致复杂胫骨平台骨折的微创治疗    高能量损伤导致的复杂胫骨平台骨折(SchatzkerⅤ~Ⅵ型)治疗难度比较大,目前推荐采用分期治疗方案:一期先用外固定支架维持肢体长度和力线,等到软组织条件改善以后再进行二期内固定手术。目前,对于这种复杂骨折的微创治疗方式有:(1)关节镜辅助治疗。虽然SchatzkerⅤ~Ⅵ型骨折通常被认为是关节镜辅助治疗禁忌证,但一些研究表明它仍具有应用价值。Cheng等使用关节镜辅助复位技术治疗92例复杂型胫骨平台骨折患者,平均随访74.8个月,术后所有患者均达到骨性愈合,Rasmussen影像学评分优良率高达97.8%,且并发症发生率较低。Franulic等研究结果中表明,关节镜辅助手术组(n=86)与非关节镜辅助组(n=202)总体并发症发生率差异无统计学意义(P=0.141)。因此,建议完善术前评估,对于符合条件的患者,关节镜辅助治疗应作为由经验丰富的外科医生实施的一种备选方案。(2)外固定架结合有限内固定。这种联合技术兼具外固定生物学优势与有限内固定力学稳定性。Korkmaz等使用Ilizarov外固定支架联合有限内固定治疗32例复杂骨折,术后膝关节活动度平均为116.56°,美国膝关节协会评分(KSS)平均为92.43分,且术后并发症少、功能恢复快。(3)双反牵引技术。胡栢均等对63例复杂型胫骨平台骨折患者进行回顾性研究,其中33例采用双反牵引微创复位器治疗,30例使用传统切开复位,结果显示微创组手术时间、失血量、骨折愈合时间及切口并发症率均优于传统组,且在短期随访中微创组膝关节功能更好。(4)MIPPO技术。MIPPO通过锁定钢板和螺钉之间的成角稳定性来增强骨折端固定效果。张茗慧等探讨MIPPO与切开复位内固定术治疗胫骨平台粉碎性骨折的疗效,显示MIPPO在缩短手术时间、加快骨折愈合和功能恢复方面明显优于切开复位内固定术。

老年骨质疏松性胫骨平台骨折的微创治疗     老年骨质疏松性胫骨平台骨折具有独特临床特点和治疗挑战。大多数老年患者患有骨质疏松和关节退变,低能量损伤也常导致骨折类型为复杂骨折,并且多合并基础疾病,使传统切开复位内固定手术风险增加。微创治疗技术在保证骨折复位固定效果同时可以降低手术风险、缩短恢复时间,更适合此类人群。临床微创治疗主要策略如下:(1)MIPPO技术。联合微创固定系统(LISS)或锁定加压钢板(LCP)系统,利用多点固定和角度稳定特性,能解决骨质疏松导致的固定强度不足问题,尤其适用于骨质疏松患者;伴关节面塌陷或骨缺损时,可联合开窗撬拨复位及植骨增强支撑。冉俊涛等研究50例老年胫骨平台骨质疏松性复杂骨折患者,25例切开复位内固定术治疗与25例MIPPO治疗对比显示,MIPPO治疗在改善治疗效果、减少并发症方面明显优于切开复位内固定术,且术后恢复较好。(2)关节镜辅助技术。李尧合等对66例老年胫骨内侧平台骨折患者进行了对比研究,关节镜辅助复位技术在切口长度、手术时间及术中出血量方面均优于切开复位内固定术,术后HSS评分(85.1±4.5)分,显著高于切开复位内固定术组(63.1±3.1)分,并发症也更少。(3)经皮拉力螺钉固定。适用于轻度骨质疏松、骨折块完整无严重粉碎的患者,若有关节面塌陷或骨缺损,需局部开窗撬拨复位植骨或填充骨水泥。

总结

临床上治疗胫骨平台骨折的基本原则是恢复下肢力线,实现关节面解剖复位,促进早期功能锻炼。传统切开复位内固定术虽然是治疗金标准,但大量临床实践表明,微创技术同样能够达到以上这些治疗目标,并且创伤更小、康复更快、并发症也少,应用前景良好。骨科医生应该根据患者受伤机制、骨折类型、软组织状况及患者自身情况选择最合适的治疗方案,以获得最佳的治疗效果和手术安全性。未来需要进一步优化现有的微创技术,探索更高效、更安全、更精准的治疗方式,并通过更多临床研究来验证这些技术的长期疗效,提升胫骨平台骨折的整体治疗水平。

来源：实用骨科杂志2026年2月第32卷第2期

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