作者：北京大学第三医院骨科     王奔

胸腰椎骨质疏松椎体压缩骨折（OVCF）是骨质疏松症患者最常见且最严重的并发症之一，近年来随着人口老龄化进程的加速，其发病率呈显著上升趋势。发生OVCF后，患者的症状主要是胸腰背部疼痛、活动能力下降，部分患者可能因剧烈疼痛而被迫卧床，并可能因卧床而出现下肢静脉血栓形成、肺部感染、压疮以及尿路感染等一系列并发症，部分患者甚至出现死亡风险；晚期可能出现脊柱后凸畸形及持续后背疼痛，严重影响患者生活质量，对老年人群危害极大。因此，对OVCF患者治疗的目标是缓解胸腰背部局部疼痛、减少并发症、降低死亡率，同时避免晚期出现的胸腰背部局部后凸畸形，提高生活质量。作为一种发病率不断增高且严重影响老年人群生活质量的疾病，OVCF的治疗已从传统单一的保守治疗发展为综合保守、微创手术与开放手术相结合的多模式综合治疗策略。本文将从这三个方面系统评述胸腰椎OVCF的治疗现状。

保守治疗

对于稳定性骨折（椎体压缩程度＜30％、无神经损伤、后壁完整）、疼痛较轻且全身状况良好的患者，首选保守治疗，其核心措施在于支具外固定及足量止痛药物的合理应用。保守治疗包括支具与镇痛及抗骨质疏松药物治疗。胸腰骶骨矫形支具或三点式矫形支具可显著减轻胸腰椎压缩性骨折患者的胸腰背部局部疼痛，有效维持脊柱稳定性，降低骨折椎体进一步塌陷风险。支具选择需根据骨折节段和患者舒适度个体化定制，通常建议佩戴2～3个月，但长期佩戴刚性支具可能导致躯干肌群萎缩。药物治疗在OVCF管理中扮演着基础性角色，不仅用于疼痛控制，还对预防再骨折和改善预后具有重要意义。药物主要为镇痛药物及抗骨质疏松药物。非甾体抗炎药（NSAIDs）类药物是OVCF患者常用的镇痛药物，对于无严重禁忌证的患者，NSAIDs可作为短期镇痛首选（≤3周）。但长期使用NSAIDs可能抑制骨愈合进程，增加骨不连风险。同时，对于疼痛严重的OVCF患者，应当同时使用足量的吗啡类强效止痛药。无论保守还是手术治疗，一旦确诊OVCF，均应尽早开始合理、规范化的抗骨质疏松治疗，这不仅是OVCF保守治疗的重要内容，也是围手术期治疗的重要组成部分，不仅可以加速骨折愈合，还可降低再发骨折风险。应当进行规范化、个体化的长期抗骨质疏松治疗，其主要内容包括基本补充剂、抗骨吸收药物以及促进骨形成药物、中成药等。基本补充剂主要包括钙剂与维生素D两类；抗骨吸收药物有双膦酸盐类（如阿仑膦酸钠及唑来膦酸）、降钙素及核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂如地舒单抗等；促进骨形成药物主要是甲状旁腺激素类似物如特立帕肽及硬骨素抑制剂如硬骨素单抗（ro-mosozumab）。通常情况下，基本补充剂可以与抗骨吸收药物、促进骨形成药物联合应用。

在上述药物基础上，序贯治疗策略在OVCF患者中逐渐受到重视，对于严重骨质疏松（骨密度T值≤－3．0）的患者，可先采用骨形成促进剂（如特立帕肽）12～18个月，再转换为抗吸收药物（如唑来膦酸或地舒单抗），形成“先促后抑”的治疗模式，以期获得更好的骨密度提升效果，而特立帕肽是OVCF患者长期疼痛和生活质量改善最有效的非手术干预手段。保守治疗属于无创的治疗方式，需严格遵循“早期干预、适度卧床、积极康复”的原则，应当避免保守治疗中的长期卧床。长期卧床存在多重并发症风险，并可能导致患者死亡率增加。大多数患者保守治疗效果良好，能达到满意的治疗目标，无须进一步手术治疗。但仍有部分患者保守治疗难以达到满意的止痛效果，受伤椎体也可进一步压缩和塌陷、骨不连、后凸畸形甚至神经损害等不良后果，老年患者尤甚。对于难以达到有效镇痛效果的患者，应当及时采用微创的椎体成形术；对于受伤椎体进一步压缩的患者，往往进入陈旧骨折期，可以继续支具外固定及抗骨质疏松治疗，直至骨折愈合，可以尽早进行微创的椎体成形术。

微创手术治疗

经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）是目前治疗胸腰椎骨质疏松压缩骨折的主流微创技术，两者均通过向骨折椎体内注入骨水泥来缓解疼痛并防止受伤椎体进一步塌陷，在缓解疼痛、提高患者生活质量、避免卧床相关并发症及防止椎体远期进一步压缩后凸畸形等方面，显著优于保守治疗，早期及时进行微创手术治疗对患者康复和骨折愈合将会产生更积极影响。PVP是直接通过穿刺针将骨水泥注入椎体，骨水泥在固化后稳定骨折椎体，但对椎体高度的恢复能力有限；而PKP在注入骨水泥前，先通过可膨胀球囊在椎体内形成空间，使椎体获得一定程度的复位，然后再注入骨水泥，从而恢复椎体高度并部分矫正后凸畸形。多项随机对照的临床研究结果显示，PVP和PKP两种术式在疼痛缓解率上差异不显著，均能达到80％～90％，在防止后遗症、安全性和相关手术并发症方面结果也类似。PVP手术过程相对简单，无须球囊扩张步骤，手术时间短，X线暴露时间少；而PKP需额外进行球囊扩张操作，以恢复椎体高度并形成骨水泥填充空腔，操作时间稍长。但在压缩椎体的高度恢复和后凸畸形矫正方面，PKP具有明显优势。PKP可恢复椎体高度，术后Cobb角平均改善更满意，在长期随访中，PKP术后5年邻近椎体再骨折率也更低。同时PKP骨水泥发生渗漏的风险更低，囊袋技术应用也可以进一步降低骨水泥渗漏的发生率。

当然，骨水泥渗漏与椎体损伤程度、终板骨折情况及手术技术也有一定相关性。关于PVP和PKP的穿刺技术问题，目前主要有单侧穿刺及双侧穿刺两种技术，总的来说，两种穿刺对于椎体压缩性骨折患者来说，都是相对安全且有效的治疗方法，在椎体高度恢复以及术后止痛等临床效果上未发现明显差异。但两种穿刺技术仍各有优缺点：单侧穿刺存在脊髓、神经根损伤及骨水泥分布不良的风险，而双侧穿刺虽可解决骨水泥分布问题，但会延长手术时间，增加手术创伤和医患辐射暴露。有学者通过单侧穿刺、弧形骨钻技术，可以优化骨水泥双侧弥散，显著提升骨水泥分布均匀性并降低渗漏风险，并且不增加手术时间与辐射暴露，提供了更安全有效的微创解决方案。个性化3D打印穿刺导板用于PVP／PKP术前定位及穿刺规划，将G形臂、O形臂导航和机器人手术相结合的术中导航系统等技术用于PVP／PKP，可以进一步提高手术穿刺精度，改善骨水泥的弥散，缩短透视次数，并减少患者及医护人员的辐射暴露。混合现实（mixed reality）技术是计算机图形学领域继虚拟现实（VR）和增强现实（AR）之后出现的一种新颖的数字全息成像形式，混合现实技术辅助的PKP能够准确识别椎体压缩骨折中的椎体内真空裂隙区域，从而在此处进行球囊扩张，以更好地恢复椎体高度，改善骨水泥分布并更好地减轻疼痛。PVP／PKP微创手术的并发证及风险主要包括：骨水泥渗漏（椎管内渗漏或血管内渗漏）、神经损伤风险、术后相邻椎体再骨折等。近年来微创手术的操作技术也在不断优化，使各种并发症的发生率不断降低。

例如，单侧穿刺技术在临床得到广泛应用，其穿刺点选择在腰椎横突中点与关节突移行部交点附近，骨水泥注射点位于椎体前中部，可减少对伤椎后壁的激惹，降低渗漏风险；此外，分次调配骨水泥和靶点封堵技术也被证明可有效减少骨水泥渗漏；提高骨水泥黏度也可使渗漏率明显降低；而器械改良，如调整注射口位置，也有助于降低渗漏风险。随着PVP／PKP术治疗例数的增加，术后邻近椎体再次出现压缩骨折引起学者越来越多的关注和报道。关于椎体成形术后邻近椎体再骨折是否与手术直接关联，学界存在不同观点，虽然过去认为椎体强化可能增加邻近椎体再次压缩骨折风险，但新的研究提出，椎体强化治疗并不会直接导致邻近椎体的再次压缩骨折，而患者一旦发生椎体压缩性骨折，表明患者已经属于严重骨质疏松，其发生多次骨折的风险本身就显著增高，是再发骨质疏松性骨折的强独立危险因素，其他再骨折风险因素包括高龄、女性、骨密度低、椎体前缘高度恢复差、骨水泥渗漏等。有学者研究发现，患者的腰大肌指数越小，术后邻近椎体再次压缩骨折发生率越高。

开放手术治疗的适应证选择与技术进展

绝大多数OVCF患者都无须接受开放手术，但对于伴有严重后凸畸形（T10－L2后凸角度＞40°或存在进行性加重的后凸畸形）；多节段不稳定，多个椎体骨折且脊柱整体稳定性显著下降；伴有神经压迫症状，如下肢麻木、无力或大小便功能障碍等神经损害；微创手术失败，行PVP／PKP术后症状复发或症状加重等患者，仍可选择开放手术。根据手术入路的不同，开放手术可分为后路手术、前路手术和前后路联合手术。部分开放手术矫正后凸需要进行截骨，可根据具体情况选择，脊柱截骨术的分级并非越高越好，而是需根据患者的具体情况选择最适合的术式。

骨质疏松患者行开放手术的主要风险包括螺钉松动、截骨面不融合和近端交界性后凸（PJK）等，从而导致内固定失败。为提高内固定稳定性，可选用多孔中空椎弓根螺钉骨水泥强化技术、特殊涂层椎弓根螺钉等增强螺钉把持力的技术，必要时可延长固定节段，也可在螺钉植入前经钉道内注入骨水泥进行局部强化抗螺钉拔出，但需充分考虑骨水泥渗漏及翻修问题。机器人辅助技术在开放手术中的应用显著提高了手术精准度和安全性，机器人辅助截骨可缩小截骨误差，减少术中出血量，同时降低了脊髓损伤和血管损伤的风险。这一技术尤其适用于复杂截骨术式和老年骨质疏松患者，机器人辅助置钉还能够提高置钉精度，减少内固定失败风险。此外对于老年患者而言，开放手术创伤大、时间长，内固定失败风险高，围手术期死亡率相对较高，因此严格选择适应证至关重要。

Kümmell病的处理

急性期的OVCF若未经及时临床干预，有可能演变为骨折不愈合，称为Kümmell病，导致持续腰背痛、脊柱后凸畸形等严重后果，其处理策略需与急性骨折区别对待。Kümmell病典型特征是轻微脊柱外伤后数周至数月无明显症状或者腰背疼痛轻微而为患者所忽略，随后可出现持续进展的后凸畸形和顽固性疼痛，MRI显示T2相上线性高密度和椎体内未增强的裂隙区域。Kümmell病的治疗选择需根据骨折稳定性及神经损伤程度决定。对于无神经损伤且骨折稳定的患者，可采用保守治疗，具体方案包括：绝对卧床休息4～6周，使用硬板床并在骨折部位垫软垫，胸腰骶骨矫形支具（TLSO）佩戴3～6个月，以维持脊柱稳定性，同时强化抗骨质疏松治疗（如地舒单抗或唑来膦酸联合钙剂或特立帕肽等）。当保守治疗失败，如疼痛持续、局部后凸畸形加重，则需手术干预。微创的PKP是Kümmell病的首选手术方式，其优势在于通过球囊扩张可恢复椎体高度，改善后凸畸形，同时术前CT评估可精确定位椎体裂隙，降低骨水泥渗漏风险。对于椎体后壁破坏严重者，需在手术中持续透视监测，避免骨水泥后外侧渗漏。对于严重病例（如后凸角度＞40°、多节段不稳定或PKP／PVP治疗失败或出现神经损伤者），需考虑开放手术，如椎体切除、截骨矫形重建或前后路联合手术，但部分患者可能需结合骨水泥强化螺钉、延长固定节段以及机器人辅助技术等以降低手术风险及内固定失败风险。

总结与展望

胸腰椎OVCF的治疗已进入精准化、微创化和个体化的新时代，多模式综合治疗策略将成为未来OVCF治疗的主流方向。未来，随着生物活性骨水泥、可降解材料、机器人辅助技术及新型抗骨质疏松药物的临床应用，OVCF治疗将更加精准、安全和有效。临床医生应充分了解各种治疗模式的优缺点，根据患者具体情况制定个体化治疗方案，并与患者充分沟通，提高治疗依从性。同时，应关注患者全身状况，特别是骨质疏松的全程管理，以减少再骨折风险和改善长期预后。胸腰椎骨质疏松压缩骨折的治疗需遵循“早诊断、早干预、个体化、精准化”的原则，通过多学科协作和全程化管理，为患者提供最佳治疗方案，显著提升患者生活质量并降低再骨折风险。

来源：中国骨伤2026年2月第39卷第2期

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