2026年3月5日，“医心如雪”内分泌代谢领域第二次病例研讨会如期举行。
在病例研讨环节中，石家庄市第二医院
本环节由
摘要
随着糖尿病防治理念的不断发展，糖尿病缓解作为一种重要的临床状态，为患者的长期健康管理提供了新的方向。糖尿病缓解是指在不使用降糖药物（包括胰岛素）治疗的情况下，患者血糖水平持续处于正常或接近正常范围，且这种状态维持一定时间。其核心特征体现为三个方面：一是可逆性，若生活方式管理不当可能导致复发；二是个体差异，不同患者的缓解难度和维持时间存在显著差别；三是需长期监测，即使达到缓解仍需定期评估血糖及相关指标。本文结合一例52岁2型糖尿病合并肥胖患者的诊疗过程，探讨此类患者的个体化治疗思路、药物联合应用价值及临床管理中的难点与思考，为临床实践提供参考。
病例回顾
（一）基本情况
一般资料：患者为中年男性，公职人员，生活规律且依从性良好。确诊2型糖尿病3年，长期采用长效
就诊时体格检查：身高1.72m，体重84.5kg，腰围96cm，体质指数（BMI）28.6kg/m²，血压110/70mmHg。
实验室检查：空腹血糖12.54mmol/L，
图1 实验室检查结果
初始干预方案：考虑患者单一注射药物血糖控制不佳，且合并多重代谢异常，制定 “生活方式干预 + 三联降糖药物” 综合方案。生活方式上，嘱患者戒烟、控制饮食、每日快速行走1小时；药物治疗调整为
短期随访（4 周）：患者出现轻度药物相关消化道反应，表现为食欲减退、时有恶心，无
中期随访（3 个月）：患者消化道反应完全缓解，不进食也无饥饿感，自觉状态良好。体格检查：体重77.0kg，腰围87cm，BMI26.0kg/m²，血压120/80mmHg；实验室检查：空腹血糖6.3mmol/L，糖化血红蛋白6.7%；甘油三酯1.32mmol/L、总胆固醇4.75mmol/L、LDL-C2.6mmol/L、HDL-C1.1mmol/L；尿白蛋白/肌酐22mg/g，肝肾功能及尿酸仍正常。患者体重较初始下降7.5kg，降幅达8.9%，血糖、血脂指标显著改善，微量蛋白尿恢复正常，诊断修正为2型糖尿病、超重。
后期随访与方案调整：患者血糖控制平稳后，因个人意愿停用司美格鲁肽，仅继续口服达格列净 + 二甲双胍。2个月后复查，患者出现体重反弹（增加2.9kg）、腰围增宽（增加2cm），血糖、血脂指标：空腹血糖 7.58mmol/L，糖化血红蛋白6.31%，甘油三酯1.91mmol/L，LDL-C4.12mmol/L。遂在原有口服降糖药基础上，加用阿托伐他汀20mg口服每晚1次，强化血脂管理。
长期随访：后续持续随访显示，患者体重、腰围有轻度反弹，血糖、血脂指标虽较3个月时有所升高，较初始诊断时仍有改善，尿白蛋白/肌酐维持正常范围，血压稳定在 120~125/70~80mmHg。
图2 最新复查结果
图3 检查结果汇总
诊疗思考与讨论
（一）2 型糖尿病管理需坚持“血糖 + 体重”双核心目标
2025 年美国糖尿病学会体重管理诊疗标准明确提出，对于合并超重或肥胖的2型糖尿病患者，体重管理应与血糖管理并列作为治疗核心目标。本例患者初始为肥胖状态，
本例选用的司美格鲁肽、达格列净、二甲双胍是目前 2 型糖尿病合并肥胖患者的优选药物组合，三者作用机制互补，实现了多靶点获益：司美格鲁肽通过 GLP-1 受体激动作用，兼顾控糖、减重、抑制食欲，且对血脂、蛋白尿有一定改善作用；达格列净通过 SGLT-2 抑制作用，减少肾脏
本例患者的诊疗效果，并非单一药物作用的结果，而是药物治疗与生活方式干预的协同效应。患者能够严格执行戒烟、每日1小时快步行走、饮食控制的要求，这是减重、控糖取得良好效果的重要基础。但后期停用司美格鲁肽后的体重反弹，也提示生活方式干预的持续性仍需加强 —— 临床中，应在药物治疗的同时，对患者进行长期的健康宣教，帮助其建立可持续的饮食、运动习惯，减少对药物的过度依赖，这是维持代谢稳态的根本。
GLP-1 受体激动剂停药后的体重与代谢指标反弹，是临床中较为常见的问题，本例也体现了这一特点。对于此类患者，临床可从三方面探索应对策略：一是在患者停药前，逐步强化生活方式干预，帮助其建立稳定的饮食、运动习惯，减少药物停药后的
临床启示
1.对于合并肥胖、血脂异常、微量蛋白尿等多重心血管危险因素的 2 型糖尿病患者，临床管理应摒弃 “单一控糖” 的理念，采用 “多靶点综合干预” 策略，将体重管理、血脂控制、靶器官保护与血糖管理置于同等重要的位置，实现整体代谢稳态的改善。
2.药物选择应注重作用机制的互补性，对于合并肥胖的 2 型糖尿病患者，GLP-1 受体激动剂 + SGLT-2 抑制剂 + 二甲双胍的三联方案是优选组合之一，其在控糖、减重、心肾保护等方面的协同作用，可实现多靶点获益，且安全性良好。
3.生活方式干预是2型糖尿病综合管理的基础，贯穿诊疗全程，临床应重视患者的健康宣教与依从性培养，帮助其建立可持续的饮食、运动习惯，这是维持干预效果、减少药物依赖和指标反弹的关键。
4.个体化诊疗与动态随访是提升管理效果的重要保障，临床应根据患者的病史、依从性、药物耐受情况制定初始方案，并通过定期随访及时调整方案，尤其关注药物停药后的指标变化，做到早发现、早干预，避免危险因素再次聚集。
5.糖尿病的临床缓解是临床管理的更高目标，对于经综合干预后代谢指标显著改善的患者，可在维持生活方式干预的基础上，逐步优化药物方案，探索实现糖尿病缓解的路径，同时兼顾方案的安全性与可持续性。
综上，2 型糖尿病合并肥胖患者的管理是一个系统工程，需要结合患者的个体情况，制定 “药物 + 生活方式” 的个体化综合方案，坚持多靶点、长期化、动态化的管理原则，才能实现血糖、体重、血脂等指标的长期稳态，降低心血管疾病发生风险，改善患者的长期预后。
姬秋和教授
短病程肥胖糖尿病患者使用GLP-1 受体激动剂 + SGLT-2 抑制剂 + 二甲双胍的三联方案，血糖及体重控制良好。规律治疗4个月后较早停用司美格鲁肽会有早期的“反弹”，从餐后2小时血糖、空腹血糖、糖化血红蛋白到血脂均有反弹，且反弹部分脂肪重新获得比例较高，非脂肪部分获得比例较低。实现糖尿病缓解，长期的生活方式干预非常重要，另外可尝试GLP-1受体激动剂药物逐渐减量。
李光伟教授
本例几乎是肥胖2型糖尿病高血糖治疗成功的“样板”。这种糖尿病人就诊时一般血糖都很高，所以第一步必须处理高血糖消除病人的疑虑。血糖得到控制后，肥胖就成了主要的问题。所以刚开始用GLP-1受体激动剂联合胰岛素治疗强力控糖，继之用GLP-1受体激动剂联合SGLT-2抑制剂加强减重。结果患者的血糖很快控制到几乎接近正常。然而，在停用GLP-1受体激动剂之后不久，体重和血糖都有所反弹。显示治疗会出现一些曲折。
此类病例治疗的关键是从一开始就制定一个明确的目标，那就是糖尿病的remission。控制高血糖,控制体重都是实现这一目标有效途径。但是从长远看，减重可能是更重要的决定因素。这类病人很可能实现2018年以来欧洲糖尿病学界流行的一种治疗模式：第一步追求remission（即蜜月期）；第二步抑制高血糖死灰复燃（relapse）；第三步，血糖达标治疗，追求心血管获益，减少长期的心血管并发症。
GLP-1受体激动剂减重治疗中要不断强调主动改变进饮食习惯，药物应该看做回归健康生活方式的催化剂，而不是长期依赖的拐杖。GLP-1受体激动剂联合SGLT2抑制剂减重治疗中除了要注意可能的泌尿系感染，还要警惕因进食过少引发的严重酮症。
许樟荣教授
根据国内外的多个指南，GLP-1受体激动剂长期应用是安全的。减重是系统工程，与病人做好沟通工作，放慢停用药物速度，坚持良好的生活方式，同时增加抗阻力运动，防止体重反弹。
点评专家简介
姬秋和 教授
西北大学附属西安国际医学中心医院，内分泌代谢病院院长、主任医师、教授
中国非公立医疗机构学会内分泌糖尿病专业委员会主任委员
中国内分泌代谢病专科联盟副理事长
陕西省国际医学交流促进会肥胖与代谢专业委员会主任委员
曾中华医学会糖尿病分会第八届、第九届委员会副主任委员
《国际内分泌代谢杂志》副总编辑
编委：中华内分泌代谢杂志、中国糖尿病杂志、Diabetes\Metabolism Research and Reviews、Journal of Metabolism and Target organ Damage等
2017年首届国之名医高峰论坛“国之名医.优秀风范”
李光伟 教授
中日友好医院国际医疗部主任，内分泌首席专家
中国医学科学院阜外医院内分泌与心血管病诊治中心主任
主要研究领域是糖尿病及其心脑血管疾病控制和预防，其参与和主持的中国大庆糖尿病预防研究被誉为世界糖尿病预防研究的里程碑
曾任两届中华医学会内分泌学会副主任委员
入选国务院突出贡献专家
为2015年以来历届“爱思唯尔”中国高引学者
卫生部疾病预防控制专家委员会委员，中华内分泌代谢杂志副主编
许樟荣 教授
原解放军第306医院全军糖尿病诊治中心主任、主任医师，教授
中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组顾问
《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》等10种期刊编委和《糖尿病之友》杂志主编、《中华老年多器官疾病杂志》副主编、《中华全科医学》副主编
曾任国家卫生部慢性疾病预防与控制专家委员会委员、第一届国家心血管病专家委员会委员、中华医学会糖尿病学分会委员兼副秘书长、内分泌学会委员兼糖尿病学组副组长、亚洲糖尿病学会监事、《Diabetes, Obesity and Metabolism》编委
病例分享专家简介
李娟 医生
石家庄市第二医院 糖尿病九科/糖尿病保肢中心主任
中国中医药信息学会创面修复学分会理事
河北省急救医学会糖尿病与肥胖专业委员会常务委员
河北省糖尿病防治协会委员
河北省中西医结合学会内分泌专业委员委员
河北省女医师协会内分泌与代谢病专业委员会委员
熟悉内科学尤其是内分泌及代谢专业疾病的诊治，尤其擅长糖尿病足部疾病、慢性难愈合创面等的治疗
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
