慢阻肺病被纳入国家基本公共卫生服务项目已逾一年1,2。当前，国内多家社区卫生服务中心已积累起慢阻肺病患者健康管理的实践经验。医脉通推出“名院医声——基层管理智享会”系列访谈，邀请社区卫生服务中心的管理者，分享慢阻肺病公卫服务项目在基层落地过程中的实战经验，为慢阻肺病的分级诊疗、基层落实与闭环管理提供实践参考。第一期访谈，我们邀请到宁波市鄞州区钱湖医院梁兴宇院长和成都市武侯区玉林社区卫生服务中心曾庆秋中心主任，分享他们的真知灼见。
慢阻肺病纳入国家基本公卫，对基层医疗机构来说是一个非常重要的政策窗口和发展契机2。政策为我们在服务体系构建、资源配置优化、能力系统升级等方面提供了明确的发展路径。
在服务体系建设方面，过去基层呼吸慢病服务比较零散，现在政策推动构建覆盖健康教育、高危筛查、早期诊断、规范治疗、长期随访、康复指导于一体的全周期服务链。我们可以探索形成类似
在资源配置方面，政策为基层争取呼吸慢病防治资源提供了重要依据。设备上，推动肺功能仪标准化配备与更新；经费上，公卫补助资金为筛查、建档、随访提供可持续支持；药品上，随着患者纳管增多，常用吸入类药物可及性将进一步提升。
在能力建设方面，基层医务人员通过系统性培训，逐步掌握筛查技术、诊断标准、分期管理、合理用药、康复指导等核心技能，有助于提升诊疗行为规范性，培养兼具预防、诊疗、管理能力的复合型人才。
在功能定位方面，政策进一步强化了基层健康守门人角色。通过将慢阻肺病管理融入家庭医生签约、居民健康体检等服务，基层在疾病早期发现、长期规范管理、社区康复促进等方面发挥主体作用，进一步提升居民对基层机构的依从性与信任度。
慢阻肺病是继高血压、糖尿病之后国家在基层启动的第三个慢病管理病种，其纳入公共卫生基本服务对基层意义重大2。
第一，服务内容实现拓展。基层机构能力建设需要逐个病种陆续完成覆盖和管理。现在，我们可培养每个全科医生具备对慢阻肺病的同质化管理能力，促进了人员综合能力的提升。中心已经配备了简易
第二，服务体系建设更加全面。我们与辖区三级医院建立了呼吸专科联盟，借助专科医生赋能，实现专全协同，从筛查、评估、诊断到随访形成全周期服务闭环。慢阻肺病纳入国家基本公卫项目为医联体建设提供了具体抓手，有助于真正把医防融合落到实处。
第三，推动基层学科建设和人才培养。我们鼓励全科医生在全科诊疗基础上选择亚专长方向进行发展和培养，中心成立了呼吸亚专长项目小组，吸纳医生、护士、药剂人员、中医科医生共同参与，对提升基层学科建设和人才培养梯度非常有帮助。
强基的核心是对基层医生诊疗能力的建设。全科医生是基层最主要服务提供者，只有全科医生具备防病、治病、健康管理的意识和能力，才能主导家庭医生团队践行全人全生命周期照护。
当下，基层应综合评估辖区疾病谱、人群特征，优先加强全科医生能力建设。同时，要借助标准化路径和工具赋能团队——通过标准化流程、筛查路径、设备配置，借助信息化工具，快速帮助团队迭代提升能力。
另一个重要方面是推动筛查从“被动响应”转向“主动发现”。居民对呼吸慢病知晓度低、参与意愿不足，需要全科医生主动筛查干预。我们中心把COPD-SQ量表融入老年人健康体检，评分≥16分者立即启动简易肺功能检查3，通过可及的问卷工具和设备，主动发现并干预患者。
此外，基层工作条线多，应围绕“以人为中心”的中心思想，将基本医疗、基本公共卫生、家庭医生签约服务真正融合起来，在不同场景中开展连续性健康管理。
在资源有限情况下，应结合当地疾病谱、人群特征，因地制宜明确优先次序。呼吸慢病早期症状隐匿，居民知晓率低，不主动筛查易漏诊。当前阶段，以“早筛早诊”为核心的早期识别与干预能力建设应作为优先投入重点。
如机构筛查覆盖不足，应推动筛查从被动响应转向主动发现，将肺功能检查融入日常诊疗流程，针对40岁以上吸烟者、有呼吸道症状者、高血压糖尿病等共病人群开展常态化筛查4。
如机构的设备药物可及性不足，需逐步配备规范使用肺功能仪，常态化运行肺功能室，保障常用吸入药物配备。
如机构的人力资源紧张，则需推进人力资源结构性优化：对现有人员开展专项能力评估，向呼吸健康管理岗位倾斜，形成稳定核心小组；推动“一专多能”培养，鼓励掌握肺功能检测、吸入装置教学等专项技能；整合公卫与医疗服务中重复交叉环节，减少重复劳动。
如机构存在医防协同不畅，需与上级医院共同制定分级诊疗转诊流程，设立绿色转诊通道，通过区域健康信息平台实现电子病历共享与闭环反馈。上级医院及时提供下转患者诊疗方案，基层定期反馈随访情况，通过远程会诊、联合门诊等形式建立常态化技术指导，确保患者得到全程健康照护。
总结
慢阻肺病纳入国家基本公卫，为基层带来了服务拓展、资源配置、能力提升、功能强化等多重机遇；同时在筛查覆盖、人力紧张、医防协同等方面也面临现实挑战。社区医院应抓住政策窗口，因地制宜明确优先方向，以全科医生能力建设为核心，以早筛早诊为突破口，逐步构建可持续的慢阻肺病社区防治模式。正如两位院长所言，只有把人的能力强起来，因地制宜地突破短板，才能抓住政策机遇，真正把慢阻肺病患者管好，把健康守门人的职责落到实处。
梁兴宇 院长
曾庆秋 中心主任
硕士研究生 副主任医师
成都市武侯区玉林社区卫生服务中心 党支部书记、中心主任
中国社区卫生协会 理事
中国社区卫生协会社区老年健康专业委员会 副主任委员
中国社区卫生协会信息化与网络安全专委会 委员
海峡两岸医药卫生交流协会全科医学专业委员会 常务委员
四川省社区卫生协会 副秘书长
四川省医师协会全科医师分会 常务委员
四川省医创会基层医疗循证与创新专业委员会 副主任委员
成都市医学会全科医学与社区卫生专业委员会 副主任委员
中国医师协会第二批全科医学卓越人才
四川省第八批基层卫生拔尖人才
从事社区卫生服务工作16年
参与国家、省、市、区家庭医生签约服务、社区卫生服务模式转型、学校卫生健康管理等多项课题研究，发表文章10余篇
本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
