作者：同济山西医院骨科 杨兆飞
老年脆性
老年脆性骨盆骨折影像学诊断方法
老年脆性骨盆骨折及时、准确诊断是后续正确治疗的前提和基础。X 线片是初步筛查老年脆性骨盆骨折的常用方法，通常包括骨盆正位、入口位和出口位片。X线片检查能够快速发现骨盆前环骨折，如耻骨联合两侧骨折，但是对骨盆后环骨折的诊断敏感性较低，容易漏诊，尤其是合并骨质疏松的患者，需要注意骨皮质缺损和骨密度改变。CT是目前诊断老年脆性骨盆骨折的“金标准”，CT 横断面扫描依靠高分辨率和清晰的图像，能够精确捕捉到 X线片未能观察到的细小骨折和轻度移位。除了 CT 横断面扫描外，CT的冠状面和矢状位重建能够更直观地观察到骨盆前环和后环骨折，尤其在评估复杂骨折和多发骨折方面具有显著优势。因此，将 CT 作为老年脆性骨盆骨折的常规检查方法不仅可以降低漏诊率，还能更好地让医师提供更为精确的治疗建议。此外，MRI诊断老年脆性骨盆骨折具有更高的敏感性和特异性。当老年人无明显外伤史但是出现长期腰骶部疼痛，而X线片及CT未能发现明显骨折时，MRI可以检测到隐匿性骨盆应力骨折，不仅可以清晰显示骨折线，还能评估软组织损伤和骨髓
Kuršumović 等指出，应力成像技术用于指导合并轻微移位骨盆后环损伤的治疗决策时，其应用价值和有效性存在争议。老年脆性骨盆骨折移位发生率较低，而麻醉下检查是识别隐性骨盆环不稳定骨折的方法。Patterson 等报道麻醉下 X 线透视检查发现 58% 的老年脆性骨盆骨折移位>2 cm，需采用骶髂螺钉联合耻骨后螺钉、外固定架或骨盆前路钢板内固定。虽然麻醉下骨盆环检查被证实可以提升临床医师对骨折稳定性及手术干预必要性的判断一致性，但是临床实际应用时也存在局限性。
老年脆性骨盆骨折的分类方法
临床常用的骨盆骨折分型为 Tile 分型和 Young Burgess分型，主要基于高能量损伤机制而定，适用于评估骨折移位明显、损伤严重的骨盆骨折，这两种分型更侧重于骨折的整体稳定性。然而，在骨质脆弱的老年患者中，骨盆骨性结构的强度低于周围韧带，脆性骨盆骨折主要表现为骨性结构破坏，常规 Tile分型和 Young-Burgess分型无法充分考虑骨质疏松的影响，难以准确反映老年脆性骨盆骨折的细微骨折特点。Rommens 等回顾性分析了 245 例 65 岁以上老年脆性骨盆骨折，每位患者进行 X 线片和 CT 多平面重建后，最终提出了一个基于形态学标准和不稳定程度的分类系统，将老年脆性骨盆骨折分为Ⅰ~Ⅳ型，每种类型进一步细分为不同的亚型；Ⅰ型：仅限于骨盆前环骨折，骨盆后环未骨折，细分为ⅠA型（单侧前环骨折）和ⅠB 型（双侧前环骨折）；Ⅱ型：骨盆前环骨折，骨盆后环单侧骨折但无移位，细分为ⅡA型（单侧骶骨骨折，无移位）、ⅡB 型（骨盆前环骨折合并骶骨压缩骨折，无移位）、ⅡC型（骨盆前环骨折合并骶骨、髂骶关节或髂骨骨折，无移位）；Ⅲ型：骨盆前环骨折，骨盆后环单侧骨折且移位，细分为ⅢA 型（单侧髂骨骨折）、ⅢB型（单侧髂骶关节分离）、ⅢC型（单侧骶骨骨折，移位明显）；Ⅳ型：骨盆前环骨折，双侧骨盆后环骨折，细分为ⅣA 型（双侧髂骨骨折或髂骶关节分离）、ⅣB 型（双侧骶骨骨折，脊柱-骨盆分离）、ⅣC 型（不同类型的双侧骨盆后环不稳定组合）。Rommens等在提出老年脆性骨盆骨折分型的同时考虑了裂缝形态和失稳程度，提供了治疗建议，Ⅰ型损伤采用非手术治疗，Ⅱ型损伤采用非手术治疗或经皮固定，而Ⅲ型和Ⅳ型损伤骨折移位明显，可能需要采用微创手术或开放手术治疗。
老年脆性骨盆骨折的治疗方法
非手术治疗 非手术治疗方法包括及时止痛、卧床休息、在可耐受疼痛程度下及早下床、积极处理并发症。足量使用止痛药物 1 周后疼痛没有缓解或仍然不能活动，应该考虑手术固定骨折。Rom⁃mens Ⅱ型老年脆性骨盆骨折经常被错误分类或有发展到更高等级的趋势。Osterhoff 等报道早期手术治疗的老年脆性骨盆骨折患者长期生存率更高。Zong 等回顾性分析了 150 例 Rommens Ⅱ型老年脆性骨盆骨折，其认为微创手术与非手术治疗可获得相似的结果，而微创手术可以显著提高患者的生活质量。Thiesen等通过前瞻性研究比较Rommens Ⅱ型老年脆性骨盆骨折手术治疗和非手术治疗效果，其发现在Barthel指数、疼痛VAS评分、生活质量和Tinetti Gait测试方面均没有明显差异，手术治疗更优越的假设被推翻，Ⅱ型骨折首选非手术治疗。老年脆性骨盆骨折患者往往存在骨质疏松，骨折愈合能力相对较弱，因此预防和治疗骨质疏松在非手术治疗中不可或缺。《中国老年骨质疏松诊疗指南（2023）》推荐联合补充钙与
手术治疗 Rommens Ⅲ、Ⅳ型老年脆性骨盆骨折较复杂，骨盆结构不稳定，骨愈合困难且并发症发生风险高，需要通过手术治疗恢复骨盆正常解剖结构和稳定性，避免神经血管及内脏损伤，促进骨折愈合，缓解疼痛，缩短卧床时间，降低长期卧床并发症风险，从而提高患者生活质量并改善功能。对于手术方式的选择，随着骨科医师对骨盆解剖结构的更深理解和新技术的不断发展，微创手术已经成为首选。
骨盆前环固定技术 切开复位内固定 切开复位钢板内固定技术适用于老年骨盆前环骨折明显移位或耻骨联合分离患者，尤其是在闭合复位失败或需要精确解剖复位的情况下。开放手术通常采用 Phannestiel 入路或改良 Stoppa入路显露耻骨联合和骨折部位，术中可以很好地解除周围脏器、血管及神经的压迫，符合生物力学特点，有利于患者早期活动和负重行走。曹奇勇等采用钢板内固定治疗 55 例老年骨盆骨折，术后骨折愈合优良率为 81.8%，临床效果满意。但是切开复位内固定切口大、手术时间长、术中出血多，术后感染风险高，可能导致严重并发症和内固定失败，而且骨质疏松患者内固定松动、螺钉切出风险高。
微创钢板内固定 微创钢板内固定是一种微创治疗骨盆骨折的新技术，通过 2 个有限切口（耻骨支内侧切口和髂嵴外侧切口）建立皮下隧道，通过隧道将钢板放置于耻骨支上方。同样适用于治疗骨盆前环不稳定骨折，该手术创伤较小，固定效果可靠，术后加速恢复，降低了术后感染风险。Li等比较了微创钢板内固定技术和改良 Stoppa 入路内固定治疗不稳定骨盆前环骨折中的临床效果，微创钢板内固定在手术时间、术中出血量、术后住院时间、早期下床时间及并发症发生率等方面均优于改良 Stoppa 入路内固定。孟祥圣等也认为微创钢板内固定技术可以在临床推广应用，但是技术难度较大，手术医师需要熟练掌握微创技术和影像引导下置入螺钉。
经皮骨盆前环内支架固定（INFIX技术）Kuttner教授于 2009年首先采用双侧髂前下棘椎弓根钉和经下腹部皮下弧形连接杆内固定治疗骨盆前环骨折，Vaidya 等于 2012 年详细描述了这种技术并将其命名为 INFIX 技术。Yin 等指出，与重建钢板内固定相比，INFIX 技术治疗骨盆前环骨折具有创伤更小、操作更快捷的优势；但是钢板内固定能够显著提高解剖复位率，术后患者功能恢复更佳。值得注意的是，对于合并泌尿系统损伤的患者，INFIX 技术因远离耻骨后区的置入路径明显降低了切口感染风险。Hua 等认为 INFIX 手术创伤小、手术时间短、出血少、术后恢复快、并发症少，而且生物力学稳定性好，尤其适用于肥胖、软组织条件差或感染风险高的患者。Fang 等发现 INFIX 术后 48.3% 的患者出现股外侧皮神经损伤，其中 27.5% 的患者表现为疼痛性感觉异常；17% 的患者在术后 6 周内因并发症（如早期松动、股神经麻痹、深部感染或固定物撞击疼痛）需提前移除 INFIX。Patel 等也指出采用 INFIX 技术的患者出现股外侧皮神经损伤风险较高，可能出现股神经麻痹、固定物松动或异位骨化等并发症。因此，INFIX内固定术中应该注意保护股外侧皮神经。
前柱通道螺钉技术 骨盆前柱螺钉适用于固定髋臼前柱骨折、耻骨上支骨折及高位前柱骨折等，尤其在骨折移位不明显、骨折移位 2~3 mm、骨盆环不稳定但可以微创复位的患者中应用效果较好。骨盆前柱螺钉能够有效稳定骨盆环，适用于骨质疏松性骨折患者。骨盆前柱螺钉直径一般为6.5 mm，长度可达 110 mm。Wong等应用 3D导航技术对 17例老年脆性骨盆骨折患者行经皮耻骨支螺钉内固定术，疗效满意，60% 的患者达到伤前活动水平。Alsheikh等通过对 36例手术患者进行随访发现经皮螺钉技术是一种高效且微创的手术方式，但是会有少数（8.3%）患者出现远端神经、血管症状。因此，临床医师在选择此类治疗方法时应充分了解其优势和风险，以确保手术安全性和有效性。
可拆卸螺钉技术 可拆卸螺钉由主钉、连接钉和钉筒组成，主钉为锥形空腔设计，侧壁有注射孔，可以注入骨水泥增强螺钉的稳定性。上述螺钉设计可以实现快速置钉，减少骨质损伤，同时便于后续拆卸，减少二次手术创伤。刘申等通过有限元分析证明可拆卸螺钉具有良好的抗弯曲和拉伸效果，但是这些结论未经过临床试验的验证，还需进一步验证其抗扭转、抗疲劳等特性。
骨盆后环固定技术 经皮骶髂螺钉固定技术 经皮骶髂螺钉固定技术是治疗骶髂关节脱位和骶骨骨折最常用的技术，不仅适用于高能量骨盆后环损伤，而且适用于低能量损伤导致的老年脆性骨盆骨折，通常采用直径6.5 mm 或 7.3 mm 的空心钉固定，通过 S1或 S2椎体置入。König等检索并阅读1 247篇文献，与普通螺钉相比，骨水泥增强螺钉在抗拔出力和循环加载阻力方面具有更高的机械稳定性，但是在临床实践中尚无明确的优势，仍需要更多的临床支持。Osterhoff等通过骨质疏松尸体骨盆模型评估骨水泥增强骶髂螺钉在减少螺钉下沉和提高能量吸收方面表现出一定的生物力学优势，可以改善骨质疏松性骨盆骨折的螺钉锚定效果，但是需要更大规模的机械研究和临床试验来验证其临床应用价值。Cintean等通过对 10具骨质疏松尸体骨盆进行研究，与非贯穿短螺钉相比，全长贯穿螺钉（穿过对侧髂骨翼外板骨皮质）在骨折稳定性方面具有显著优势，尤其是在减少骨折块间运动（如间隙角、屈曲移位、垂直移位和总位移）方面表现更优，需要更高稳定性的ⅡC型老年脆性骨盆骨折可以优先采用。随着科技的发展，骨科机器人的临床应用使老年脆性骨盆骨折的治疗更加智能化、个体化、微创化和精确化。Wang等回顾性分析了接受经皮骶髂螺钉固定治疗的 128例不稳定骨盆后环损伤，与徒手操作相比，机器人辅助下行经皮骶髂螺钉置钉提高了手术的安全性、准确性和效率，减少了辐射暴露，同时根据术中双平面透视图像完成空间定位计算，精度可达亚毫米级，无需重复术中透视；实时反馈患者空间位置，避免导航系统与实际位置的误差；增加了机械臂，提高了手术稳定性和准确性；模块化设计简化了机器人设置操作，提高了手术效率。
骶骨棒固定技术 骶骨棒固定技术与骶髂螺钉固定技术类似，通过在骶骨区域置入 1 或 2 根平行于 S1的螺钉，这些螺钉同时固定双侧骶髂关节，置钉难度增加。骶骨棒固定技术治疗老年脆性骨盆骨折的优势在于其稳定性并不依赖于松质骨，而是依赖于后髂骨的皮质。Regenbogen 等报道了 21 例 3D导航辅助经骶骨棒内固定术，其认为这是一种安全有效的技术，能精准置入固定物，降低并发症风险，改善老年脆性骨盆骨折患者的短期预后。Wagner等指出骶骨棒固定技术为骨盆后环脆性骨折提供了充分而稳定的固定，可确保患者早期活动，显著缩短术前及总住院时间；此外，其指出采用骶骨棒固定技术的患者一年死亡率低于 10%，进一步验证了该技术的安全性与可靠性。研究表明拧紧带垫片的螺母可以起到横向加压作用，但是对于 Denis Ⅱ、Ⅲ型骶骨骨折不能过度加压，否则可能造成骶神经损伤。
骶骨成形术 骶骨成形术主要用于治疗骶骨不完全骨折，与椎体成形术相似，其通过经皮穿刺将骨水泥注入损伤的骶骨中，增强骶骨的强度和稳定性，缓解疼痛症状。Rickert 等指出骶骨成形术治疗无移位骶骨骨折临床应用越来越广泛，患者在术后30 min 疼痛 VAS 评分降低，而且术后 1年时满意度及活动度仍得到改善。存在皮质间隙的骨折患者骨水泥渗漏发生率较高，不适合采用骶骨成形术治疗。Andresen 等回顾性分析 292 例骶骨脆性骨折，骶骨成形
机器人辅助骨折复位 骨科机器人在骨折治疗中的潜力不断被发掘，骨盆骨折机器人辅助复位为老年脆性骨盆骨折患者提供了一种低创伤与高精度 共 存 的 治 疗 选 择 。 Zhao 等的 研 究 纳 入 15 例Rommens Ⅲ型骨折，患者平均年龄为 80岁，采用骨科机器人闭合复位骨折，术后影像学评估骨折复位优良率达到 100%，随访过程中患者功能恢复良好，85.7%的患者达到了优秀或良好，术后 6 个月骨折均愈合，无相关并发症发生。
总结与展望
加速康复外科的核心在于采用一系列具有循证医学证据的围手术期优化措施，减轻患者的心理与生理应激反应，从而实现快速康复的目的。骨盆骨折作为创伤骨科中死亡率较高的一种损伤，尤其是老年脆性骨盆骨折，加速康复外科理念指导手术具体化、微创化、个体化，既能提高手术的有效性，又能加速患者康复。此外，骨康一体化让骨科手术治疗和康复治疗相结合，使患者快速康复、尽快恢复至伤前功能，这种理念契合加速康复外科理念，受到专家强烈推荐。
加速康复外科理念的引入为老年骨盆脆性骨折的诊断与治疗提供了更全面的平台，也为诊断与治疗的选择和优化提供了更为明确的导向和标准。临床上老年脆性骨盆骨折的发生率越来越高，已经成为临床医师需要面对的难题之一，老年人合并基础疾病，如何快速有效地缓解疼痛成为首要问题。老年人群骨质疏松问题应当得到重视，适当运动、避免跌倒、定期骨密度检查及抗骨质疏松治疗需被广泛推广。在未来的研究中，需要更多大样本、多中心、长时间随访研究，从而为患者选择更优的微创治疗方案提供依据。
来源：中国骨与关节损伤杂志 2026年1月第41卷第1期
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