作者：张东璨，何玲，张慧英，田文艳等，天津市女性生殖健康与优生重点实验室

弓形子宫（arcuate uterus）是先天性子宫畸形中较为常见的一种，在不同人群中的发病率为0.06%～38%[ 1] ，研究间的差异与纳入人群、诊断方法及诊断标准的选择不一致有关。弓形子宫的形态多样，个体化差异明显，其具体定义在各分类标准中存在差异，目前尚无统一的诊断标准与诊断方法。通常认为弓形子宫的畸形程度较为轻微，对生育结局的影响较小或没有影响。然而，亦有研究提出了弓形子宫与早产、流产等不良妊娠结局的相关性，其手术治疗指征及治疗效果在各研究间也存在争议，缺乏全面、准确的个体化评估体系与诊疗方案。现对弓形子宫的诊治研究进展进行综述。

1弓形子宫的定义及分类标准

弓形子宫是米勒管畸形的一种，定义为子宫底内膜向宫腔的轻度凹陷。随着米勒管畸形分类系统的不断更新，各研究间关于弓形子宫的定义也不尽相同。

1.1美国生育协会（American Fertility Society，AFS）米勒管畸形分类（AFS分类；1988年）1988年AFS的米勒管畸形分类[2] 以图像的形式呈现了弓形子宫宫底弧形内凹的形态特点，但并未给出内凹的具体深度和判断标准。2003年Salim等[3] 对AFS分类标准进行了解释，将弓形子宫定义为宫底内膜应用简便，是最早获得全球共识、目前应用最广泛且使用时间最久的分类标准。

1.2欧洲人类生殖与胚胎学会（European Societyof Human Reproduction and Embryology，ESHRE）/ 欧洲妇科内镜协会（European Society ofGynaecological Endoscopy，ESGE）米勒管畸形分类（2013年提出，2016年修正）ESHRE/ESGE分类标准中未对弓形子宫进行单独分类，而以宫底凹痕深度与子宫肌壁厚度比值（indentation-to-wallthickness ratio，I∶WT）对正常/纵隔子宫进行鉴别。该标准2013年定义的子宫肌壁厚度为子宫前壁和后壁肌层厚度的平均值，2016年将其重新定义为两侧输卵管开口连线以上的子宫肌层厚度。在该标准中，若I∶WT＞50%，则为纵隔子宫，反之为正常子宫。该标准定义的纵隔子宫和正常子宫包括了部分由AFS分类标准定义的弓形子宫，在临床实践中，子宫肌壁厚度的测量易受疾病等因素的干扰，增加了纵隔子宫的诊断率和不必要手术的数量，应用较为局限[4] 。

1.3美国生殖医学会（American Society forReproductive Medicine，ASRM）米勒管畸形分类（2016年提出，2021年修正）2016年ASRM将正常/弓形子宫归为同一类型，其宫底内膜凹陷深度＜1 cm，凹陷中心点角度＞90°。2021年ASRM将正常/弓形子宫定义中的宫底内膜凹陷深度修正为≤1 cm[5] 。

1.4先天性子宫畸形专家共识（Congenital UterineMalformation by Experts，CUME）诊断标准（2018年）2018年CUME给出的分类标准中也将正常/弓形子宫归为同一类型，标准中鉴别正常/弓形子宫及不全纵隔子宫主要依据隔膜长度是否＞10 mm、凹痕中心点角度是否＜140°、I∶WT是否＞110%[6] 。

其中，隔膜长度是最可靠且最简便的鉴别标准。1.5中国《女性生殖器官畸形命名及定义修订的中国专家共识（2022版）》此共识将弓形子宫定义为：子宫外形基本正常，宫底外形无切迹，宫底内膜呈弧形内凹，内凹深度一般＜1 cm，两侧内膜夹角＞90°[ 7] 。此定义与ASRM给出的分类标准基本一致。依据ASRM分类标准、ESHRE/ESGE分类标准或中国专家共识中的定义，诊断弓形子宫时会出现凹痕深度＞1 cm、凹陷中心点角度＞90°或凹痕深度＜1 cm、凹陷中心点角度＜90°等诊断灰色地带[8] 。

且弓形子宫的形态多样，不同患者的子宫大小、宫腔深度、宫底部肌层厚度、侧壁肌层厚度、宫角角度等均存在差异，因此，仍需开发出临床应用更便捷、评估更全面、诊断更准确的弓形子宫诊断标准。

2弓形子宫的诊断方法

弓形子宫的检查方法有常规妇科检查、经腹部或经阴道超声、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）、生理盐水灌注宫腔声学造影（saline infusionsonohysterography，SIS）、宫腹腔镜联合检查等。

2.1常规妇科检查单纯弓形子宫患者常规妇科检查往往无明显异常表现，部分患者可能合并阴道发育异常（阴道斜隔、阴道纵隔等）、宫颈发育不良、盆腔肿物（子宫内膜异位囊肿、卵巢单纯性囊肿等）等，查体中应注意鉴别。

2.2影像学检查二维超声（two-dimensionalultrasound，2D-US）的操作简便，费用较低，但诊断准确率低，无法对凹痕深度、凹痕中心点角度进行准确测量。三维超声（three-dimensional ultrasound，3DUS）可进行子宫冠状面成像，清晰显示宫腔及宫体形态，并对宫底凹痕深度、凹陷中心点角度等指标进行多维度测量，分辨率及准确率较高，可有效诊断弓形子宫[9-10] ，同时鉴别合并侧壁肌层增厚、侧壁内聚等类似T型子宫特点的子宫畸形，是目前最常用的诊断方法，其诊断弓形子宫的敏感度与特异度与MRI无明显差异[11] 。

MRI既可以清晰显示不同层面的宫腔形态，还可以判断卵巢、输卵管有无病变，识别是否合并肾脏畸形、子宫内膜异位症等。部分3D-US诊断困难、无性生活史、畸形复杂、合并其余部位病变的患者可行MRI进一步诊断[12-13] 。但其场地要求及操作成本较高，部分肥胖及幽闭恐惧症、体内含金属植入物的患者无法进行。

HSG适用于不孕患者的初筛，可同时评估宫腔形态及输卵管通畅性，但无法显示子宫外轮廓，难以鉴别弓形子宫、纵隔子宫与双角子宫。超声下向宫腔内注入生理盐水的SIS可显著提高分辨率，进一步鉴别弓形子宫、纵隔子宫与双角子宫[14] 。Yousif等[15]研究显示，以宫腔镜检查为诊断标准，HSG联合3D-US、HSG、2D-US、3D-US、HSG联合2D-US检查的准确率分别为82.6%、49.7%、54.2%、69.5%、70%，联合诊断的准确率高于单项检查。此外，对2D-US图像进行三维重建，可进一步量化宫体、宫腔和子宫内膜的体积、长度、宽度、表面积、前后径等参数，多维度描述弓形子宫与正常子宫的形态差异[16] 。

2.3宫腹腔镜检查宫腔镜和（或）腹腔镜检查是诊断先天性子宫畸形的可靠诊断方法[11] 。宫腔镜检查可提供有关阴道、宫颈管和宫腔的可靠信息，在镜下清晰显示宫腔内部形态，判断宫底内凹程度、有无隔膜及隔膜长度，并可同时行手术治疗，但它不能评估子宫外形或子宫壁厚度，无法鉴别纵隔子宫和双角子宫[15] 。腹腔镜检查可镜下同时观察子宫外部轮廓，进一步明确畸形类型及有无合并其他疾病。当其他诊断方法无法明确诊断或患者需同时行手术治疗时，可采用宫腹腔镜联合检查明确畸形类型。

临床实践中，应综合考虑弓形子宫患者的畸形程度、畸形类型、临床表现、生育需求、所在医疗机构的设备及诊疗水平等多种因素，为其选取最准确、适宜的诊断方法。

3弓形子宫对妊娠的影响

既往部分研究认为，弓形子宫是子宫解剖结构的正常变异，对妊娠结局没有影响或影响较小[17] 。Fedele等[18] 的系统综述指出，弓形子宫对接受辅助生殖助孕的不孕患者的临床妊娠率、活产率及全面染色体筛查后整倍体胚胎移植患者的着床率、活产率、生化妊娠率和自然流产率没有影响。CaballeroCampo等[19] 的Meta分析指出，弓形子宫对自然妊娠或辅助生殖妊娠妇女的流产率、异位妊娠率、剖宫产率、胎儿生长受限/小于胎龄儿发生率、围产儿死亡率均无影响。梁爽等[20] 对先天性子宫畸形患者及正常子宫女性的体外受精（in vitro fertilization，IVF）/卵细胞质内单精子注射（intra cytoplasmic sperminjection，ICSI）-胚胎移植（embryo transfer，ET）助孕妊娠结局进行比较，发现弓形子宫患者的胚胎种植率、临床妊娠率、早产率、活产率、流产率均与正常子宫女性无显著差异。

也有研究认为，弓形子宫可能与不良妊娠结局和高剖宫产率相关。Kadour Peero等[21] 基于美国医疗成本与利用项目-全国住院患者样本（Healthcare Costand Utilization Project-Nationwide Inpatient Sample， HCUP-NIS）数据库中的3 846 342例分娩数据进行分析发现，排除混杂因素后，与其他子宫畸形孕妇相比，弓形子宫孕妇早产、阴道助产的风险较低，剖宫产风险较高。Tomaževicˇ等[22] 研究提出，接受IVF/ICSI的弓形子宫患者，胚胎移植后的妊娠率、活产率均低于正常子宫女性。Yoshihara等[23] 对1 097例孕22周及以上分娩的孕妇进行回顾性队列研究，发现弓形子宫是自发性早产、胎儿生长受限、脐带附着异常的独立危险因素。Connolly等[24] 的研究进一步指出，弓形子宫孕妇孕37周前自发性早产的发生率、产前孕酮及皮质类固醇激素的使用率均高于无子宫畸形的孕妇，且弓形子宫与出生胎儿低体质量、胎儿生长受限等不良妊娠结局密切相关。

目前弓形子宫影响妊娠结局的具体机制尚不明确。Connolly等[24] 结合既往研究提出，弓形子宫的部分肌层可能发生潜在变化，宫底结缔组织相对减少，使子宫顺应性下降，妊娠期宫颈压力增加，宫颈管缩短及早期宫颈扩张的可能性增加。同时，宫底尤其是内凹部分周围组织的血管化减少可能导致了胎儿营养供应不足及胎盘功能下降，从而导致不良妊娠结局的发生。

总之，虽然弓形子宫的畸形程度较为轻微，但其对妊娠的影响也不可忽视，且弓形子宫患者的子宫形态及临床表现等个体化差异较大，除宫底内膜弧形内凹外，患者还可能合并子宫侧壁肌层增厚、侧壁内聚等形态特点，进一步降低子宫内膜容受性，影响妊娠结局。临床上应充分考虑患者的既往病史及相关资料，个体化评估患者生育力。

4弓形子宫的手术治疗及术后妊娠结局

4.1弓形子宫的手术指征及治疗方式2016年ASRM关于子宫纵隔的指南指出，合并不孕、复发性流产或不良产科结局的弓形子宫患者建议手术治疗，术后是否需要进一步治疗及治疗方案的选择需依据患者个人情况决定[25] 。2018年夏恩兰[26] 提出，子宫畸形患者的手术治疗指征为术前超声、宫腔镜检查或宫腹腔镜联合检查可疑或诊断为子宫畸形，且合并以下一项症状者：①有2次以上自然流产史或原因不明性不孕；②需辅助生殖技术助孕的原发性不孕；③有宫腔积血、周期性腹痛或急腹症症状。弓形子宫的手术方式为宫腔镜弓形子宫成形术，镜下以针状电极于宫底适度切割肌层至双侧输卵管口连线水平，若同时合并侧壁内聚，可一并切开侧壁肌层，恢复宫腔正常形态。该手术方式与宫腔镜子宫纵隔电切术相似，Piriyev等[27] 的研究已验证了宫腔镜子宫纵隔电切术的安全性，155例子宫纵隔患者术后子宫内膜炎（0.6%）、宫腔粘连（4.3%）的发生率较低，无子宫穿孔、液体超负荷综合征或大出血发生。弓形子宫成形术对肌层的切割仅限于凸入宫腔的部分，对宫底肌层厚度无明显影响[27] ，理论上手术安全性较好，但仍需进一步研究评估。

4.2弓形子宫术后的妊娠结局目前仍缺乏高质量的针对弓形子宫成形术后妊娠结局的随机对照研究。John等[28] 研究发现，合并原发性或继发性不孕的弓形子宫患者，IVF前行宫腔镜手术治疗者的术后活产率（63.6%vs.25%，P=0.004 5）和足月分娩率（63.6%vs.18.75%，P=0.000 8）较术前升高，流产率（7.3%vs.62.5%，P=0.010 9）较术前降低，但临床妊娠率（47.05%vs.32.35%，P＞0.05）无显著变化。

Tomaževicˇ等[22] 亦发现，IVF/ICSI前行宫腔镜手术可提高弓形子宫患者胚胎移植后的临床妊娠率。Abuzeid等[29] 对原发性不孕患者IVF-ET后的妊娠结局进行研究，发现因弓形子宫/不全纵隔行手术治疗的患者，术后首个IVF-ET周期的临床妊娠率和活产率较正常子宫者增加，总周期的累积临床妊娠率和活产率与正常子宫女性无明显差异；进一步比较弓形子宫成形术与不全纵隔子宫成形术患者的术后临床妊娠率、分娩率、流产率、足月产率、早产率、严重早产率等，均无显著差异。

此外，宫腔镜下可见宫底部呈弓形子宫表现，同时合并侧壁内突、双侧深宫角等T型子宫特点的子宫畸形，畸形程度介于弓形子宫与T型子宫之间。一项回顾性队列研究显示，宫腔镜下T型子宫成形术可改善原发性不孕、复发性流产患者的临床妊娠率和活产率，降低流产率[30] ，而关于弓形子宫合并T型子宫特点的子宫畸形对妊娠结局影响的研究较少。

总之，合并其他畸形或伴有不孕、复发性流产、不良产科结局等表现的弓形子宫患者可行手术治疗，手术疗效在各研究间仍存在争议。临床应综合评估患者的临床资料，充分考虑畸形的严重程度及畸形类型，为其选择最佳的治疗方案。

5结语

弓形子宫是一种较为常见的子宫畸形，其诊断标准、诊断方法、对妊娠的影响、手术治疗指征、治疗效果在各研究间仍存在争议。临床工作中需综合评估弓形子宫患者的年龄、生育需求、畸形程度、畸形类型等多种因素，利用三维超声等诊断方法开发弓形子宫的多维度测量指标，探索更为准确、实用的诊断标准，提高诊断准确性，为患者提供个体化的诊疗方案，改善其妊娠结局，提高女性生育力。

参考文献略。

来源：张东璨,何玲,张慧英,等.弓形子宫的诊治研究进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2025,44(06):506-510.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)