欧洲放射治疗与肿瘤学会（ESTRO）在线发布了关于乳腺癌术前放射治疗的专家建议^[1]，重新审视了乳腺癌治疗方案排序的可行性，为临床实践和后续研究提供了关键参考。本文（上）篇将梳理该建议的研究背景、制定方法及核心研究结果，清晰呈现术前放疗的临床价值与现有研究基础。

在乳腺癌的诊疗实践中，随着术前全身治疗（PST）模式的广泛应用^[2,3]，传统的“手术优先”范式一直备受质疑。乳腺癌术前放疗并非全新概念，早期的病例系列报道和非随机试验已探讨过术前放疗的可行性与安全性^[4-6]。当前，鉴于放疗技术的显著进步、大分割放疗带来的总剂量降低以及其他瘤种支持术前放疗的证据日益增多，有必要重新审视乳腺癌的治疗方案排序。更重要的是，随着术前放疗的诸多历史局限性被克服，其优势在多种临床场景中日益显现，具体包括：

►适合部分乳房放疗（PBI）的早期、低风险乳腺癌：

得益于不确定性的降低，与术后放疗相比，术前放疗可优化靶区定义和勾画，且治疗靶区更小。

►局部和/或区域晚期乳腺癌：

有望实现肿瘤降期，从而提高保乳手术率。此外，还可能提升病理学完全缓解（pCR）率，或可转化为对PST反应不佳的高风险肿瘤患者的临床获益，并能依据pCR状态对患者进行风险分层。

►计划行乳房切除术及乳房重建的患者：

与术后放疗相比，术前放疗可能改善乳房切除术后乳房重建的美容效果。

►新型放疗-药物联合策略：

放疗与免疫系统之间存在协同效应，尤其在与免疫治疗等全身治疗手段联合时，可能增强宿主的抗肿瘤免疫反应。

►治疗强度的优化：

部分患者存在豁免手术的可能性。

近期，多项关于术前放疗的临床试验已完成入组，还有更多试验正在进行中。然而，这些试验中，单凭任何一项都难以提供足以改变临床实践的强有力数据。因此，未来亟需开展前瞻性III期随机临床试验，以提供可靠证据，明确最佳的术前放疗方案、与PST联合的最佳模式、放疗与手术之间的理想间隔时间，以及与术后放疗的疗效差异等。

ESTRO指南委员会批准了ESTRO乳腺学组关于制定乳腺癌术前放疗专家建议的提案。成立了撰写小组和评审小组。

图1 工作流程^[1]

专家组分为四个工作组，专注于不同领域（图2）：

术前治疗模式可能有助于放疗实施，或可能允许豁免手术。

术前放疗联合PST可能提高pCR率和/或将乳房切除术转为保乳手术，或将不可切除肿瘤转化为可切除状态。

从乳房切除术后放疗转为术前放疗可能有助于术后乳房重建。

如临床前证据、放射生物学考量和转化研究、放疗与PST的相互作用、放疗与手术技术和时机的关联、影像组学、技术和工作流程相关问题以及质量保证（QA）要求。

图2 工作组议题^[1]

四个工作组针对其特定主题进行了文献检索，包括对主题和关键点、文献空白、所用研究设计以及需要进一步探究的领域进行详尽分析。

针对分析的不同临床场景，共纳入2006年至2024年间发表的27项研究，这些研究报告了自2000年起接受根治性手术前放疗的乳腺癌患者的临床结局。其中17项为II期前瞻性研究（包括2项随机试验），8项为I期可行性研究，2项为I期剂量递增研究。

关键发现包括：

• 低风险乳腺癌患者，采用术前治疗模式有助于简化放疗实施流程，或可使患者豁免手术。

• 高风险乳腺癌患者，术前放疗联合PST可能提高pCR率和/或将乳房切除术转为保乳手术，和/或将不可切除肿瘤转化为可切除状态。

• 需要乳房切除术的患者，从乳房切除术后放疗转为术前放疗可能有助于后续乳房重建。