作者：龚 娥,王 岚,丁裕斌,
从20世纪80年代起,随着全球剖宫产的增加,PAS发病率也呈上升趋势。有剖宫产史和
2023年,澳大利亚和新西兰皇家妇产科医师协会(Royal Australian and New Zealand College of Obstetri cians and Gynaecologists,RANZCOG)发布了《胎盘植入性疾病指南》[5],替代原2003年的初版指南。RANZCOG基于现有证据,提出有5条“良好实践要点”和3条“循证建议”,旨在指导澳大利亚和新西兰产科医务人员针对疑似PAS孕妇进行更专业地诊断和管理,以降低孕产妇和胎儿的发病率和死亡率,改善围产期结局。
1 诊 断
良好实践要点1:推荐意见:①超声应作为诊断PAS的一线影像学检查方式。与
解读:PAS虽然是一种病理诊断性疾病,但产前通过影像学技术早期诊断并适时转诊至具有PAS处置能力的医疗中心,有助于根据胎盘植入情况制定分级诊疗方案,进而改善PAS孕妇的围产结局。据报道,大约有50%的PAS病例在
PAS产前诊断主要依据高危因素以及影像学检查。PAS高危因素,包括剖宫产史及其次数、前置胎盘、妇科手术史、子宫病变或结构畸形、高龄等,可以帮助临床医生甄别出PAS高危人群,提高产前诊断率,以加强产前监测。对于有高危因素的疑似PAS患者,可以进一步通过影像学检查进行诊断。超声和MRI检查是诊断PAS最常用的两种影像学方式。
多项研究表明超声和MRI诊断PAS的总体预测准确性无统计学差异[7],但由于MRI价格昂贵、扫描时间长、存在噪声不适等,而超声相对更经济、简便、高效,所以中华医学会、国际妇产科联盟等多个组织均将超声列为产前诊断PAS的一线方法[1,8]。阴道超声通常较经腹部超声在评估胎盘位置、距离子宫颈内口的距离以及子宫颈管长度方面更有优势。
由于超声诊断的准确性在一定程度上依赖于操作者的经验和技术,所以更推荐有经验的具备PAS诊断技能的产科超声医生对疑似PAS患者进行诊断。另外,测量规范不统一也对PAS的诊断具有影响。2016年欧洲胎盘植入专家组提出了PAS超声征象的标准化用语[9],临床实践中采用标准化用语有助于诊断规范化、处理准确化。
虽然超声检查作为目前PAS术前诊断的一线技术,疑似PAS患者首次进行影像学检查时应优先选择超声而非MRI检查,但后壁胎盘、子宫瘢痕等因素可能导致超声征象显示不清,因此,对于超声检查难以确定、需评估穿透性胎盘植入的程度或子宫后壁PAS,MRI检查因其高分辨率、高一致性、标准化的图像数据采集流程,具有更高的诊断价值,可作为超声的辅助手段。有研究表明,超声和MRI两种模式联合可进一步提高PAS的诊断精度,敏感度达94%,特异度达90%[10]。
2 治疗和管理
2.1 循证建议1
2.1.1 推荐意见 条件性:所有基于超声检查提示为疑似PAS或确诊为PAS的孕妇都应由多学科团队(multidisciplinary team,MDT)进行评估并制定管理计划,包括推荐合适的分娩地点。MDT应具备诊断和管理PAS的专业技能,包括开展复杂的盆腔手术。(证据等级:极低)
2.1.2 解读 RANZCOG整理了现有证据,发现暂无比较MDT和常规管理对妊娠结局影响的直接证据。一项纳入了227例PAS患者的回顾性研究发现,在中等收入国家实行MDT管理PAS后,患者产后大出血发生率以及孕产妇和新生儿的综合发病率得到显著改善[11]。虽然现有相关研究证据质量较低。但在临床实践中,为了最大化保障孕产妇和新生儿安全,各组织均建议PAS孕妇在具有丰富PAS管理经验,能够提供产前诊断、术前规划,并随时提供MDT服务的医疗中心进行管理。
PAS患者的管理涉及到产前诊断、产前管理、术前评估、术中管理,以及麻醉、介入、输血、抢救等多方面,所以MDT成员应包含相关的不同学科的专业人员,以患者为中心,采用标准化流程,充分利用各学科专业知识和技能为患者制定个体化诊疗方案,必要时可开展输尿管手术、盆腔手术等外科手术,以及提供紧急输血、重症监护等服务,尽可能最大化保障母儿安全、改善妊娠结局。若患者计划分娩的机构无法提供MDT服务,则应及时转至具备这些条件的三级医院,以便可以高效处理潜在的术中大出血,以及提供术后重症监护。
2.2 良好实践要点2
2.2.1 推荐意见 MDT成员应包括:①制定分娩计划并直接指导分娩的产科专家;②制定麻醉计划并直接指导产时麻醉的麻醉医生;③具备PAS诊断技能的专科医生;④具备复杂手术技能的专科医生,包括但不限于
治疗方案应考虑:①能提供现场输血服务或严重出血应急处理;②探讨手术路径及制定手术方案,包括可能的干预措施(如子宫切除术、胎盘原位保留、血液自体回输和介入
2.2.2 解读 PAS因病情复杂和严重并发症风险高,围产期需要MDT进行精细化管理。MDT成员包括但不限于产科医生、影像学医生、麻醉医生、新生儿科医生、介入放射科医生、妇科医生、血液专科医生、血管外科医生、结直肠外科医生、泌尿科医生、重症医学科医生、病理科医生,以及输血科和护理人员等。临床实践中,应根据患者情况个体化选择。
超声医生在产前应尽可能准确及时地诊断出PAS,并明确胎盘植入位置、深度及是否累及膀胱等器官,评估风险等级,辅助分娩方案的制定;产科医生负责孕期管理、术前评估、手术方案制定及术中操作;麻醉科医生保障生命体征稳定,建立生命通道;介入放射科或血管外科实施血管封堵术减少出血;新生儿科保障新生儿得到及时救治;重症医学科进行紧急抢救、术后监护及并发症处理;输血科负责协调血液调配;病理科医生进行胎盘病理取材和检查,并完成病理诊断。若产前检查发现有膀胱受累,则请泌尿妇科医生或泌尿科医生会诊。分娩现场可考虑配备一名外科医师,以备需要控制出血、切除膀胱,以及输尿管相关手术。
至少提前2周进行多学科讨论[12],根据产前检查结果,评估麻醉方式、制定手术方案、预估术中出血量并做好应急预案。手术室根据患者情况配备成人重症监护设施、大量输血设施、血液自体回输机和适合分娩孕周的新生儿重症监护设施等。同时,需与血库充分协调,以保证患者能及时得到输血,必要时术前先行取回血液制品。
计划分娩前与患者和家属充分沟通,告知病情相关情况,包括终止妊娠时机,可能的术中、术后并发症和干预措施,预估治疗费用等信息。如果需要,可提供咨询服务和心理疏导,协助患者和家属建立疾病认知和治疗信心。2.3 良好实践要点3
2.3.1 推荐意见 应在基于超声检查结果首次诊断为PAS或高度怀疑PAS时立即考虑转诊进行MDT管理。
2.3.2 解读 PAS由MDT提供精细化管理可以改善妊娠结局,降低并发症发生率。因此,一旦超声检查确诊或高度怀疑PAS,应立即转诊至具备PAS管理经验、多学科管理团队的医疗中心,以规范各项操作与管理流程。
2.4 良好实践要点4
2.4.1 推荐意见 针对疑似或确诊PAS的孕妇,应基于母儿临床表现以及是否需要促胎肺成熟来选择分娩时机。
2.4.2 解读 一项纳入26375例PAS受试者的连续性横断面研究发现,56.9%的PAS患者在孕37周前分娩[13]。但关于PAS计划分娩的最佳孕周尚存争议。临床实践中,产科医生应根据PAS严重程度、产前出血风险及新生儿并发症风险等,结合可用医疗资源,经MDT讨论,综合权衡母儿风险和获益后,选择合适的分娩时机。然而,多数PAS患者产前会发生未足月
对于没有出血或早产临产的患者,大部分指南推荐孕34~37周进行择期手术终止妊娠[1,8,14]。对于出现持续性出血、早产临产、母儿病情恶化等情况时,不论多少孕周,均应立即终止妊娠。
为了减少胎儿早产带来的不良结局,计划在孕35周前分娩的PAS患者,应考虑提前使用
3 手术干预
3.1 循证建议2
3.1.1 推荐意见 条件性:对于经过咨询并愿意密切监测的妇女,可考虑采用子宫保留术(如胎盘原位保留术或局部子宫肌层切除术)作为计划性剖宫产子宫切除术的替代方案。开展子宫保留术的医疗机构必须具备处理潜在并发症的能力,如紧急子宫切除和紧急大量输血。(证据等级:极低)3.1.2 解读 PAS患者的手术干预方式分为手术处理(全子宫切除术)和保守处理(术中保留子宫)。目前关于这两种干预方式的比较缺乏随机对照研究(RCT)等高质量证据。最新的一项前瞻性多中心队列(PACCRETA)研究对148例PAS患者进行分析后发现,保守治疗组发生子宫切除率、出血量>3000 ml、输血率、比邻器官损伤的风险以及非产后出血相关的严重产妇并发症发生率均低于剖宫产子宫切除术组[16]。另一项单中心研究对11例剖宫产术中行胎盘原位保留的PAS患者进行了分析,研究结果显示有5例患者最终行子宫切除术,6例患者成功保留子宫(其中4例再次妊娠后,有3例活产,1例孕19周
现有证据表明,并非所有PAS患者都需要行子宫切除术。如果医疗机构具备紧急子宫切除、血管介入和紧急大量输血的能力,在产前全面、科学地评估了植入程度和类型后,可根据具体情况选择是否保留子宫。对于保持生育力意愿较强的患者、子宫切除具有极高出血风险或可能伤及其他器官、经评估可以切除胎盘等情况下,可考虑保守处理以保留子宫[2]。但需充分告知患者保守治疗有产后大出血、严重感染、术中或术后也可能需要切除子宫、未来妊娠结局不理想等风险,以及术后还需密切监测和长期随访。子宫保留术包括胎盘原位保留和局部子宫肌层切除术(保留子宫但切除胎盘)。行子宫保留术时可使用宫缩剂,有助于促进子宫收缩和排出胎盘。目前关于保守治疗后的随访或监测模式仍缺乏RCT支持。
3.2 良好实践要点5
3.2.1 推荐意见 建议在胎盘已自发分离的情况下,采用Bakri球囊或B-Lynch缝合作为止血的辅助手段。针对PAS患者实施人工剥离胎盘与严重出血相关,不应为了使用子宫填塞术而独立进行人工剥离胎盘。
3.2.2 解读 关于使用子宫填塞术的证据不足,RANZCOG无法提出循证建议。但在临床实践中,子宫填塞术仍是胎盘因素所致产后出血切实有效的止血方式。再加上它具有非侵入性、创伤小、操作简单等优点。因此,中华医学会指南认为对于因胎盘因素导致的产后出血,建议在清除宫内残留胎盘组织后可考虑采用子宫填塞术止血。如果有活动性出血点,应先缝扎出血部位后再考虑宫腔填塞止血[18]。子宫填塞术中常用的填塞物主要有球囊和纱条。两者的横向对比性研究少、数据量小,但普遍认为宫腔球囊优于纱条。B-Lynch缝合术通过缝合子宫压迫止血点、重建子宫肌层
Kamel等[19]开展的一项RCT研究,比较了剖宫产后人工剥离胎盘和胎盘自发分离的妊娠结局,结果显示人工剥离胎盘会增加失血、产后出血和输血的风险,且不会减少手术时间。因此,针对PAS患者,在胎盘未自发分离的情况下,不应只为了行子宫填塞术而独立进行人工剥离胎盘,否则不仅输血需求增加,同时会增加子宫切除率,延长住院时间,导致诸多母儿不良结局。如果临床实践中确需进行人工剥离胎盘,剥离前后应采取阻断子宫动脉出血的捆绑、缝扎等措施,然后再行子宫填塞术。
4 介入治疗
4.1 循证建议3
4.1.1 推荐意见 条件性:针对PAS患者,产时不建议常规使用介入放射技术(旨在阻断子宫动脉血流的子宫动脉栓塞术或球囊预置术)。(证据等级:极低)
4.1.2 解读 PAS患者可发生严重产后出血,剖宫产手术前(术前预置、胎儿娩出后再阻断血管)、手术中行血管阻断术可暂时阻断其血流,减少术中出血,且有利于暴露手术视野和争取充足的时间缝合、结扎止血。
近年来,随着介入技术的发展,预防性介入技术已成为减少PAS并发严重产后出血的一种治疗方法。主要有预置动脉球囊阻断术(prophylactic balloon occlusion,PBO)和子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)。这两种方式虽然在阻断动脉血流治疗产后出血方面效果较好,可以减少失血量和输血需求,具有创伤小、恢复快、保留子宫等优势,但PBO也有小剂量辐射暴露、血管破裂和血栓栓塞等风险,且无法阻止灾难性出血,而UAE使用后子宫会出现缺血,如果不及时终止妊娠,易继发感染、过敏、血肿、动脉血栓等并发症。
因此,PAS患者如果要通过血管介入手段治疗产后出血,需严格把握指征,在综合评估患者情况、医疗资源和处理水平后再选择合适的方式,并在介入预处理后尽快终止妊娠,降低继发并发症的风险。可考虑使用超声评分法或超声分期法评估PAS患者情况,遵循操作规范,避免为患者带来不必要的医源性损伤和风险。介入手术需在具备血管介入设备、操作熟练的介入科医师及MDT的医疗中心进行。
5 总 结
本指南于2023年发表,由RANZCOG依据当时已有证据编写和制定,主要为澳大利亚和新西兰产科医务人员提供关于PAS的一般建议,我国医务人员在临床实践中参考和借鉴时,应综合考虑本地医疗水平、患者个体情况和需求、国内相关指南建议和最新高质量证据后再进行评估和处理。总体来说,PAS的诊断、治疗和管理仍然缺乏高质量证据的支持,RANZCOG主要提出的是“良好实践要点”,仅有的3条“循证建议”的证据等级为极低。因此,未来还需更多大型RCT等高质量研究为临床实践提供证据,进一步加强完善MDT合作流程,以更规范、更精细化地管理PAS患者,改善孕产妇和胎儿妊娠结局。
参考文献略。
来源：龚娥,
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