在EVT相关流程中，2026版指南强调了桥接治疗的核心原则：对同时符合静脉溶栓（IVT）与EVT指征的AIS患者，IVT总体安全且推荐使用（表1），可提高整体再灌注效果并改善临床结局。更关键的是，IVT应尽快启动，不应为评估IVT后的临床反应而延迟启动EVT。对于同时符合IVT与EVT指征的患者，应采取并行流程，即在启动IVT的同时，同步推进EVT相关准备，最大限度缩短再灌注时间。

在成人AIS的EVT部分，2026版指南以时间窗和梗死核心大小为主线，同时将卒中前功能状态和闭塞部位纳入分层依据，从而形成了更清晰的患者选择标准。

在发病0~6 h时间窗内，前循环近端LVO仍是EVT证据最充分的适应证。对于发病6 h内、由颈内动脉近端或大脑中动脉M1段闭塞导致的AIS患者，若NIHSS评分≥6分、卒中前mRS评分0~1分且ASPECTS 3~10分，推荐实施EVT，以改善临床功能结局并降低死亡率（1类推荐，A级证据）（表2）。

在发病6~24 h时间窗内，对于颈内动脉或大脑中动脉M1段近端LVO导致的AIS患者，若NIHSS评分≥6分、卒中前mRS评分0~1分且ASPECTS 6~10分，2026版指南仍推荐实施EVT（1类推荐，A级证据）。这一建议提示，延长时间窗内的治疗决策从单纯“时间窗”向“组织窗”转变，治疗决策不再仅由发病时间决定，而更强调基于影像学与临床症状的分层筛选。换言之，在影像学提示梗死核心较小（ASPECTS较高）、发病前功能状态良好且神经功能缺损较重的患者中，即使发病时间超过6 h，EVT仍可能带来更好的临床功能结局，并降低死亡风险。

值得注意的是，2026版指南对影像学提示大梗死核心（ASPECTS≤5分）的患者给出了更具体的分层标准，并将影像学无明显占位效应作为关键前提条件。对于发病6~24 h、颈内动脉近端或大脑中动脉M1段闭塞且ASPECTS 3~5分的AIS患者，在年龄＜80岁、NIHSS评分≥6分、卒中前mRS评分0~1分，且影像学未见明显占位效应的前提下，2026版指南仍推荐实施EVT，以改善临床功能结局并降低死亡率（1类推荐，A级证据）。而对于发病≤6 h且ASPECTS 0~2分的极大梗死核心患者，在满足同样筛选条件时，EVT被认为是合理选择，但推荐力度更为审慎（2a类推荐），这提示此类人群需要更严格的风险评估与预后沟通。

除梗死核心大小外，2026版指南也将卒中前功能状态明确纳入了EVT决策体系。在发病6 h内、由前循环颈内动脉近端或大脑中动脉M1段LVO导致的AIS患者中，若NIHSS评分≥6分、ASPECTS≥6分且卒中前mRS评分为2分，实施EVT是合理的，其获益重点在于减少卒中后新增残疾负担（2a类推荐）。在具备相同影像学特征与临床症状严重程度时，卒中前mRS评分3~4分的AIS患者采用EVT可能合理（2b类推荐），提示现有证据有限、获益存在不确定性，可在严格把握入选条件并评估风险获益的基础上，结合患者治疗目标个体化考虑EVT。

当闭塞部位从大脑中动脉近端延伸到M2段及更远端分支时，2026版指南对EVT的适用范围给出了明确区分，并提醒避免将近端LVO的证据直接套用到远端闭塞。对于发病6 h内、由优势半球大脑中动脉优势供血M2段近端闭塞导致的AIS患者，若卒中前mRS评分0~1分、NIHSS评分≥6分且ASPECTS≥6分，2026版指南认为EVT是合理的，但同时提示总体获益仍存在不确定性（2a类推荐）。此处“优势供血”指该M2段分支供应的大脑中动脉供血区域≥50%，与左右半球语言优势并非同一概念。相对而言，对于非优势半球大脑中动脉近端M2段、大脑中动脉远端、大脑前动脉及大脑后动脉闭塞的患者，不推荐采用EVT（3类推荐：无获益）。

与前循环不同，后循环AIS，尤其是BAO，常进展迅速，致残、致死风险更高。2026版指南对需要尽早实施EVT的BAO患者给出了更明确的分层标准。对于发病24 h内、BAO导致的AIS患者，若卒中前mRS评分0~1分、NIHSS评分≥10分且后循环Alberta卒中项目早期CT评分（PC-ASPECTS）≥6分（提示轻度缺血性损伤），建议在症状出现后24 h内实施EVT，以改善临床功能结局并降低死亡率（表3）。

需要注意的是，表现为轻至中度症状的BAO患者进行EVT的证据仍不充分：在同样满足卒中前mRS评分0~1分、PC-ASPECTS≥6分的前提下，若NIHSS评分为6~9分，24 h内实施EVT能否改善临床功能结局并降低死亡率尚不明确。这提示后循环BAO的治疗决策不仅与时间窗和影像损伤程度相关，也与入院时的症状严重程度存在密切关联。临床上，部分NIHSS评分较低的患者可能出现病情波动或早期恶化，因此仍需进一步探索此类人群的EVT筛选标准，明确更合适的干预策略。

在明确成人EVT入选标准后，2026版指南进一步明确了“怎么做才能真正带来功能获益”，核心是尽快进行高质量的再灌注治疗，同时避免采用尚无确切获益、甚至已被证实无益的措施。对于LVO所致AIS患者，可采用支架取栓、直接抽吸或联合技术，应以在治疗时间窗内尽快实现充分再灌注为核心目标，并力争达到扩展脑梗死溶栓（eTICI）分级2b/2c/3级，以改善90 d功能结局（表4）。

围手术期麻醉方面，全身麻醉与程序性镇静均可用于保障手术顺利推进，原则是确保安全并尽量不增加流程耗时。与此同时，2026版指南也指出，部分策略的获益尚不明确或未显示功能获益，临床不宜常规采用：近端球囊导引导管能否改善功能结局仍不明确；对中等或远端血管闭塞（如非优势或共同优势M2段、M3段及部分后循环分支），常规支架取栓未显示功能获益，不宜将近端闭塞的证据直接外推。

对串联病变（颈动脉病变合并颅内LVO）的AIS患者，急性期可考虑同时处理颅外与颅内病变（包括必要时的急诊颅外支架植入）（表5）；但EVT失败后的补救性颅内球囊血管成形术和（或）支架植入，目前仍缺乏功能获益证据。对EVT后已达到完全或近完全再灌注（改良脑梗死溶栓分级≥2b级）的AIS患者，可考虑追加动脉内溶栓（尿激酶、阿替普酶或替奈普酶）；相反，EVT术前常规使用替罗非班未显示出90 d功能结局获益，因此不推荐常规使用。

2026版指南首次对儿童AIS的EVT给出了建议，并提出以年龄、发病时间及影像学是否显示仍存在可挽救脑组织为核心的分层思路。对于年龄≥6岁、出现急性神经系统症状且由LVO所致的儿童AIS患者，若发病时间≤6 h，由具备儿童卒中救治经验的中心与介入团队实施EVT，可带来功能结局获益；若发病时间在6~24 h且影像学提示仍存在可挽救脑组织，EVT同样被认为可有效改善功能结局（表6）。对于28 d~6岁的更低龄儿童患者，若出现急性神经系统症状（可包括首次癫痫发作），发病时间≤24 h，且影像学提示存在可挽救脑组织，由具备儿科经验的介入医师谨慎实施EVT可能是合理的，并可能有助于改善功能结局。该领域目前尚缺乏随机对照试验，且此类试验可能难以开展。现有证据主要来自回顾性研究、荟萃分析与前瞻性多中心登记研究，因此这些推荐意见更依赖严格的入选标准与中心经验，适用范围不宜泛化至所有儿童患者。同时，儿童患者的影像学分层标准尚未统一，尤其是在灌注成像中界定梗死核心与半暗带的阈值仍缺乏共识。而在新生儿等更低龄的患者中，现有证据更为有限，仍须依托多中心数据进一步明确入选标准与获益时间窗。

总体而言，2026版指南在EVT领域传递了2条关键信息：其一，以影像评估与卒中发病前功能状态为核心推进分层决策，使更多患者在明确的条件下进入再灌注路径；其二，在技术与流程上强调结果导向，要求尽早实现高质量的再灌注，同时对证据不足或已证实无获益的策略保持审慎态度。

对一线临床医师而言，这些更新可归纳为3条可执行原则：第一，流程并行推进，能溶尽快溶、能取尽快取，避免人为等待造成再灌注延误；第二，入选标准坚持分层，不仅要考虑时间窗，更应结合梗死核心大小、发病前功能状态与闭塞部位等进行综合判断，尤其在大梗死核心、发病前已存在功能受限及后循环AIS患者中，应在评估潜在获益与风险的基础上审慎决策；第三，过程强调质量，以尽早达到eTICI分级2b/2c/3级为目标，麻醉策略以不延误取栓流程、保障手术顺利推进为前提进行选择。

同时，2026版指南也指出了若干亟待补足的证据缺口：如何标准化影像学占位效应的判定并优化大梗死核心患者的风险控制；如何在轻至中度症状BAO患者中识别真正存在病情进展高风险的患者；在EVT失败、串联病变等复杂情景下，哪些补救或联合策略能够带来确定的功能获益。在儿童AIS方面，重点仍在于分层标准与结局评价体系的统一，特别是不同年龄段的影像阈值、时间窗与团队经验要求如何转化为可推广的规范化救治路径。

通信作者简介

吴川杰

• 医学博士，博士后，教授，博士生导师

• 首都医科大学宣武医院神经内科主任医师

• 北京脑重大疾病研究院副院长、国家卫生健康委百万减残工程专家委员会学术部主任、中国卒中专科联盟副秘书长、首都医科大学中美神经科学联合实验室副主任

• 世界脑血管病联盟中国脑血管病分会常务委员、中国老年医学学会脑血管病分会常务委员兼青年副主任委员、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会委员、北京神经科学学会脑静脉疾病与高颅压专业委员会副主任委员

• 入选首届国家卫生健康委员会医学高层次人才计划国家优秀青年医师、北京市杰出青年科学基金项目、北京市首批医师科学家培养计划并获滚动支持

• 主持国家重点研发计划、国家自然科学基金等国家级课题6项，研究成果获中华医学科技奖、北京市科学技术进步奖等4项

• 在国内外期刊发表学术论文150余篇；出版专著《亚低温神经保护治疗学》；获批国家专利12项

引用原文：姚莉，吴川杰. 2026美国心脏学会/美国卒中学会急性缺血性卒中患者早期管理指南血管内治疗要点与解读[J]. 中国卒中杂志，2026，21（2）：234-239.

YAO L，WU C J. Interpretation of the Key Updates on Endovascular Therapy in the 2026 Guideline for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke：A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Chinese Journal of Stroke，2026，21（2）：234-239.

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