作者：新疆医科大学第六附属医院运动医学科     伊木然江·依明

三角纤维软骨复合体（TFCC）属于腕部尺侧独立解剖单元，从解剖学上看，它实质上是桡骨远端关节面向尺侧的延伸。其核心功能在于为远端桡尺关节（DRUJ）提供力学支撑，是维持该关节稳定的关键结构，同时，作为跨越尺腕关节的“缓冲垫”，TFCC复杂的解剖构造和其所承担的负荷传导任务，也使其成为易损伤区域，临床上常见的腕尺侧疼痛多源于此。随着对TFCC解剖、病理及生物力学机制的系统性研究不断深入，其损伤分类日益精细。在循证医学的指导下，临床治疗策略也在同步发展，特别是在生物材料和微创技术的推动下，新的修复手术方式不断出现。然而，该领域目前仍缺乏统一的诊治共识，许多新兴疗法的有效性与适用范围，尚待更多高质量研究进一步验证。

TFCC解剖

TFCC由三角纤维软骨、背侧远端桡尺韧带、掌侧远端桡尺韧带、尺三角骨韧带、尺月骨韧带、尺侧腕伸肌腱鞘及尺侧半月板同源物构成，呈“吊床样”结构。尽管中央和外周TFCC之间的边界尚未正式定义，但被广泛接受的TFCC是以中央关节盘为中心区域，加外周关节囊和韧带组成的复合体。TFCC血液供应主要来自尺动脉、骨间背侧动脉及桡动脉分支。Bednar等发现，TFCC边缘约20％有血供，中心约80％无血供，提示不同区域的损伤愈合能力不同。当腕关节向尺侧倾斜并承受轴向压力（如摔倒手掌撑地、挥棒）时易发生TFCC损伤，或因尺骨正变异而改变关节力学，引发尺腕骨撞击，导致TFCC因频繁受挤压摩擦而损伤退变。TFCC是DRUJ的主要稳定结构之一。DRUJ是桡骨和尺骨远端间的枢轴关节，由桡骨乙状切迹与尺骨头环状关节面和尺骨头与三角纤维软骨构成，可完成前臂旋转功能，配合手的抓握功能，且关节面形态影响其稳定性。

TFCC损伤的分型及诊断

传统分型       目前TFCC的分型主要采用国际上广泛认可的Palmer分型。该分型根据损伤的病因分为创伤性损伤（1型）与退变性损伤（2型）。创伤性损伤（1型）包括：1a型（中央穿孔）、1b型（尺侧撕裂）、1c型（月骨和三角骨的附着处撕脱）、1d型（桡侧撕裂）。退行性损伤（2型）包括：2a型（中央磨损）、2b型（2a型基础上合并关节面软骨损伤）、2c型（TFCC穿孔）、2d型（2c型基础上累及月三角韧带）、2e型（2d型基础上合并骨关节炎）。Atzei分型则通过整合临床体征、影像组学数据及关节镜动态评估参数，构建基于远端桡尺韧带（背侧远端桡尺韧带）撕裂特征的损伤类型，大致分为：0型为尺骨茎突骨折、无TFCC损伤；1型为TFCC浅层撕裂；2型为TFCC完全撕裂；3型为TFCC深层撕裂，其中3a型伴有尺骨茎突基底骨折；4型为TFCC撕裂不可修复，包括4a型（乙状切迹局部磨损）、4b型（乙状切迹广泛侵蚀合并尺腕关节半脱位）；5型为下尺桡关节炎。

新TFCC损伤分型       腕关节镜检查是TFCC疾病诊断和治疗的必要手段。自Palmer提出TFCC损伤的分类体系以来，缺乏基于关节镜的全面更新分类。Herzberg等在此基础上，通过TFCC的病变结合患者尺骨变异和DRUJ冠状面倾斜度等因素，提出新的分类，将其分为关节盘撕裂、韧带创伤性撕裂、“壁”创伤性撕裂。涵盖了功能和血管方面的特征，同时首次尝试对TFCC撕裂进行分层。关节盘撕裂可分为退行性撕裂和创伤性撕裂。退行性撕裂相当于Palmer2a～2e型损伤，描述了退行性撕裂的自然病程；创伤性撕裂相当于Palmer1a型损伤，最常见的是位于TFCC桡侧止点内2～3mm的矢状撕裂，多见于桡骨远端骨折。韧带创伤性撕裂主要由TFCC深、浅两层的背侧、掌侧桡尺韧带组成，在前臂旋转的同时稳定DRUJ，背侧远端桡尺韧带在旋前时处于紧张状态，掌侧远端桡尺韧带在旋后时处于紧张状态。根据撕裂位置可分为：（1）R1型为撕裂位于尺桡韧带的尺侧，尺桡韧带中央凹止点的撕裂。R1bony型为骨性TFCC撕裂，尺骨茎突骨折伴中央凹撕裂；R1deep型仅有深层尺桡韧带中央凹止点的隐匿性撕裂。（2）R2型为撕裂位于尺桡韧带桡骨背侧，尺桡韧带桡骨背侧止点撕裂。R2bony型为尺桡韧带桡骨背侧止点撕裂伴骨性撕裂。（3）R3型为撕裂位于尺桡韧带桡骨掌侧，尺桡韧带桡骨掌侧止点撕裂。R3bony型为尺桡韧带桡骨背侧止点撕裂伴骨性撕裂。（4）R4型（相当于Palmer1d类）为TFCC从桡侧附着处完全创伤性撕脱，此型损伤极为罕见。“壁”创伤性撕裂是从TFCC周缘的尺桡韧带处垂直延伸至月骨和三角骨的尺侧部分且血管丰富的纤维层，具体分为：（1）W1型，背侧远端桡尺韧带与背侧壁交界处的撕裂；（2）W2型，尺侧腕关节囊与尺桡韧带浅层汇合处的撕裂；（3）W3型，背侧壁（包括桡三角韧带）与三角骨的背侧腕部附着处撕裂，即尺腕分离综合征；（4）W4型，掌侧远端桡尺韧带与掌侧壁交界处的撕裂；（5）W5型，尺三角韧带的纵向裂撕裂；（6）W6型，月骨掌侧TFCC撕脱（原相当于Palmer1c型）。

TFCC损伤的诊断     临床特征TFCC损伤患者主诉腕尺侧疼痛、活动受限、握力减弱或活动时异响，疼痛与手腕旋转动作相关，症状程度不一，但并非所有TFCC损伤均引起尺侧疼痛。前旋无力与后旋无力是TFCC损伤的常见症状，通常与DRUJ的潜在不稳定性紧密相关。Mak等研究表明，在腕关节动态旋转负荷试验中，TFCC中央凹解剖投影区施加压力诱发局限性锐痛或引发防御性动作抑制（即中央凹征阳性），与TFCC中央凹损伤或尺月骨韧带撕裂高度相关，其敏感性高达95．2％，特异度为86．5％。除该特殊检查外，TFCC损伤的临床评估中还有四类动力学检查具有重要诊断价值。（1）研磨应力试验通过前臂垂直固定下施加腕部最大尺偏及轴向旋转负荷，若诱发尺侧锐痛则提示TFCC水平部或桡尺韧带连续性破坏；（2）轴向负荷试验于腕尺偏位纵向加压再现机械性疼痛，反映尺腕关节载荷传导路径异常；（3）琴键征检测时尺骨头掌背侧浮动度＞3mm，直接表征为DRUJ稳定性结构的严重损伤；（4）尺骨撞击试验通过对比双侧前臂旋前、中立及旋后位的DRUJ位移，若患侧位移超过对侧≥2mm则为阳性，提示DRUJ稳定性功能不全。上述检查通过模拟生物力学异常状态，将主观症状转化为可量化的客观体征。需特别注意的是，临床需鉴别尺侧腕关节疼痛的其他潜在病因，如尺侧腕伸肌肌腱炎（尺侧腕伸肌腱鞘滑膜炎）、月骨缺血性坏死（Kienböck病）及尺骨茎突撞击综合征，可通过高频超声评估肌腱连续性、MRI增强扫描检测骨水肿及腕关节造影明确撞击征象进行鉴别。

辅助检查  初始X线筛查可检出尺骨茎突骨折、DRUJ半脱位及骨性变异（尺骨变异、乙状切迹硬化）。进阶检查采用MRI（联合关节造影检测微小撕裂）以明确TFCC损伤程度及伴随病变（月三角韧带损伤）。动态CT量化DRUJ平移度，评估关节稳定性。影像特征直接指导治疗决策，如确定是否进行尺骨截骨矫正或关节镜修复。同时，需注意鉴别尺侧腕伸肌腱炎及月骨坏死等疾病。鉴于腕关节核磁共振血管造影可能引起患者的不适感，不仅增加成本，而且其诊断效能相较于常规MRI仅略有提升，因此在疑似病例中不推荐常规使用，非增强MRI检查通常足以满足诊断需求。

关节镜检查   腕关节镜检查是诊断TFCC损伤的金标准。其中，蹦床试验通过关节镜直视下观察TFCC张力完整性，张力丧失提示中央部损伤或退变，其弹性恢复程度可预测愈合潜力；探钩试验通过探针位移，与深层桡尺韧带撕裂高度相关，两者联合可准确判断损伤情况，同步实施镜下清创或缝合修复，实现诊断与治疗的一体化。Atzei等认为蹦床试验阳性表明浅层TFCC撕裂，探钩试验阳性显示深层TFCC撕裂，两者均阳性则为TFCC完全撕裂。根据上述检查，可在明确具体撕裂情况后通过桡腕关节和DRUJ关节镜检查确定。

保守治疗

物理治疗    物理治疗是康复医学的重要组成部分，常借助声、光、电、磁、热等多种物理因子来促进组织修复、缓解疼痛并改善功能。在腕尺侧损伤的康复中，聚焦式体外冲击波能够作用于纤维软骨组织的代谢微环境，对TFCC损伤的修复进程有积极的促进作用。另一方面，将电针疗法与标准化的物理康复方案相结合，也被证实是一种行之有效的综合治疗策略。该策略不仅能安全地缓解腕尺侧的疼痛症状，同时在帮助患者恢复关节功能方面也表现出良好的效能。手法治疗整合生物力学干预与组织自愈潜能，通过神经肌肉控制重建提升关节动态稳定性。针对Palmer2b型TFCC损伤，Maitland关节松动术在急性期（病程≤7d）展现出生物力学矫正效应，但存在功能恢复周期较长的局限性。对照研究证实，联合应用运动机能贴布可进一步强化疗效，表现为疼痛视觉模拟评分（VAS）降低幅度提升及腕关节运动学参数（旋前／旋后角度）改善。

注射治疗    在腕关节疼痛的临床治疗中，常用皮质类固醇、糖皮质激素和富血小板血浆（PRP）等注射物进行腕关节内注射。Pereir等随机对照试验显示，推荐采用曲安奈德腕关节腔注射（20mg或40mg）联合系统性物理康复方案及非甾体抗炎药（NSAIDS）药物序贯治疗。临床数据显示，注射后12周内腕关节疼痛患者上肢功能评分（DASH）评分改善，且高低剂量组间疗效差异无统计学意义。该方案通过快速镇痛实现TF－cc损伤急性期症状控制，为后续腕关节动态稳定性训练创造生物力学条件。对于长期腕关节疼痛患者，也可注射糖皮质激素，有研究证实其对腕关节类风湿关节炎引起的TFCC损伤有效。PRP是一种自体血液中提取的生物制剂，在治疗腱鞘炎、肩袖损伤等骨与软组织交界处的病变时，已被证实能有效促进组织再生。这种疗法的适用期较广，无论是急性损伤还是慢性劳损阶段都可考虑。目前已有研究证实，PRP注射同样有望加速TFCC以及其他腕部病变的愈合过程，其积极作用与在治疗腱鞘炎和肩袖损伤中观察到的效果相似。

手术治疗

单纯腕关节镜下清理术     腕关节镜下清理术是一种通过诱导关节腔出血来刺激TFCC愈合的手术方法，多用于尺骨阳性变异较小的患者。手术目的是清除增生滑膜组织，清理磨损TFCC及关节内游离的软骨碎片等，减轻局部无菌性炎症反应，也可以增大尺骨头与月骨、角骨间隙，减少碰撞，从而改善疼痛症状。同时术中需保护周围韧带，确保DRUJ的稳定性。Möldner等对伴有Plamer1a型损伤的尺骨撞击综合征（UIS）患者行腕关节镜下清理术，术后大部分患者症状缓解，VAS评分、腕关节活动范围、DASH评分均有改善。早期Plamer2a、2b型TFCC损伤也可采用关节镜下清理术及软骨成形术，但是对于尺骨变异引起Palmer2型损伤，单纯腕关节镜下清理术往往效果不佳，通常需同时处理尺骨正变异以确保治疗效果。总体而言，腕关节镜下清理术是治疗单纯TFCC损伤（不伴有DRUJ紊乱或尺腕关节力学异常）的首选方法。

Wafer手术     随着微创技术进步，Wafer术式已从传统开放术式发展为全关节镜下精准操作。其核心生物力学适应证为尺骨正向变异≤2mm的UIS患者，特别适用于合并急性TFCC损伤（palmer2a～2c型）且保守治疗无效者。生物力学研究证实，该术式通过2～3mm尺骨远端截骨实现负荷再分配效应（屈曲位的尺骨负荷从14％降低至5％，尺偏位的尺骨负荷从14％降低至9％，旋前位的尺骨负荷从10％降低至0）。Wafer术的主要缺点包括截骨长度有限、不适用于尺骨正变异大的患者、手术难度较高和术后恢复时间长。研究发现，与尺骨短缩截骨术（USO）相比，Wafer术同样疗效明显，两种术式术后患者疼痛及腕关节功能评分均差异无统计学意义。Wafer术还可避免骨不连、内固定物激惹反应及二次手术取出等问题，术后早期抓握力恢复快于USO，且Wafer术导致腕关节炎风险相对较小。

尺骨短缩截骨术     USO术式是治疗UIS的经典方法，适用于各种尺骨正变异的患者。尺骨长度缩短有助于提升TFCC张力，减轻尺腕关节负荷，对于TFCC撕裂合并UIS的患者，此方法能实现良好的治疗效果。由于单纯USO无法暴露腕关节内结构，无法直接处理TFCC损伤。孟小光等通过对23例UIS患者采用USO联合关节镜下TFCC探查修补术治疗，随访12个月术后疼痛及关节活动度较术前明显改善。USO治疗UIS时，是否需要对并存的月骨骨髓水肿及TFCC损伤进行同期手术干预，目前在学术界与临床实践中尚未达成共识。

腕关节镜下缝合修复术      腕关节镜下缝合修复术适用于仅涉及TFCC浅层撕裂且DRUJ稳定的Palmer1b型撕裂和Atzei1型外周撕裂，这些损伤是由TFCC从尺骨茎突撕脱引起的。目前报道的手术修复技术有全内、由内向外、由外向内3种。近期国内外的研究表示，3种术式均可有效提升患者握力及Quick－DASH评分，但对于腕伸－屈活动度（Rom）提升未显示出优势，而Bayoumy等报道使用由外向内技术可将腕关节Rom相较于健侧的86％提高到92％。

腕关节镜下经骨隧道修复术     Palmer1b型或Atzei2～3型损伤因涉及TFCC深层损伤并导致DRUJ不稳，需通过腕关节镜下骨隧道固定修复技术治疗。目前该类技术术式较多，多数学者倾向于采用经尺骨隧道固定方式。Auｕ-zias等关节镜下用带线锚钉修复尺侧深层撕裂的TFCC，4年随访显示疗效满意。但Liu等及三维解剖学研究证实，TFCC尺侧附着部具有掌背侧双支立体构型，其深层纤维束在矢状面形成动态张力带。修复过程中需实施掌背侧支分束缝合以重建其生物力学完整性，关键技术在于恢复掌侧支（限制旋前位移）与背侧支（控制旋后滑动）的协同作用。临床数据显示，采用三角韧带特异性修复方法，能有效改善患者术后疼痛、握力、腕关节功能等指标，多数患者对治疗效果满意。对于Palmer1d型桡侧撕裂，也可通过腕关节镜下固定技术修复。Trumble等发表了腕关节镜下修复桡侧撕裂技术，他们采用了Cooney等描述的开放性修复Plamer1d撕裂的改良技术，术后患者患肢握力和腕关节活动度分别达到健侧的89％和87％。Sagerman等在对26例Plamer1d型撕裂患者进行的术后回顾性研究中发现，随访24～60个月后79％的患者手术效果良好或极好。Edgerton等在一篇单病例报告中描述了一种新型的全关节镜下桡侧TFCC修复技术，取得了令人满意的结果。综上认为，关节镜下经骨髓道修复TFCC桡侧损伤是一种有效、可靠且安全的治疗方法。

肌腱移植重建术     DRUJ韧带重建主要用于治疗慢性DRUJ不稳定和无法修复的TFCC损伤。DRUJ不稳定也可能与尺侧腕伸肌肌腱半脱位、UIS和DRUJ关节炎等有关，需排除这些因素后才能考虑其不稳定性。DRUJ损伤后，特别是桡骨远端骨折和畸形愈合时，腕关节可能出现功能障碍。治疗时韧带重建需与桡骨远端或尺骨矫形截骨技术结合，可有效恢复DRUJ稳定性，改善尺骨平移，减轻疼痛，增强握力。但是DRUJ重建后旋前、旋后活动度会平均减少20°，且目前存在多种技术差异，未来可能持续改进。

腕关节置换术与融合术     患有严重腕关节骨关节炎、畸形或类风湿性关节炎的患者，若伴有桡腕关节不稳定、腕骨严重坏死或关节软骨塌陷，以及严重损伤或合并其他疾病，可能需要进行人工腕关节置换。目前，中国尚无上市的人工腕关节产品，主要治疗手段为腕关节融合术。而在国际上，欧美等国家主要使用的是第4代人工腕关节产品，主要包括Universal系列假体（Ⅰ、Ⅱ型）、e－motion假体和Maestro假体。值得关注的是，徐永清等团队长期研究后，设计出3d打印微孔钛人工腕关节，已为32例晚期腕关节损伤患者实施个性化置换手术，术后患者疼痛减轻，握力提升，活动度改善，符合预期效果。

结论

随着腕关节镜技术的不断进步，TFCC损伤的诊断与治疗研究已取得显著进展。尽管MRI等现代影像技术能够精确地评估TFCC损伤的位置和程度，腕关节镜检查依然是诊断TFCC损伤的“金标准”。在治疗领域，当保守治疗效果不理想时，通过腕关节镜进行的TFCC损伤修复手术已成为主要的治疗手段。该手术方法以其精确性和微创性著称，并能实现良好的治疗效果。然而，TFCC损伤的复杂性和多样性要求治疗方案必须更加精细化，甚至需要根据个体差异进行定制化治疗。因此，在检查技术和手术方法持续优化的背景下，关于TFCC损伤的诸多问题仍需进一步的研究和探讨。

来源：实用骨科杂志2025年12月第31卷第12期

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