患者为60岁女性，既往史包括高血压与高脂血症。因活动后呼吸困难逐渐加重就诊于基层医生。患者自述数周前出现病毒样综合征，其后呼吸困难呈亚急性加重；虽然感染相关症状已缓解，但呼吸困难仍持续存在。吸烟史：每日1包，15年，1年前戒烟。其肺功能检查（PFT）提示：无气流受限；存在中度限制性通气功能障碍，用力肺活量（FVC）为预计值66%、总肺量（TLC）为预计值67%；一氧化碳弥散量（DLCO）显著降低，为预计值38%。胸片显示双侧基底部网状影。

随后转诊至呼吸专科进一步评估。就诊时生命体征：血压135/85 mmHg，室内空气吸氧饱和度95%。体格检查：双下肺可闻及散在吸气相“Velcro”样爆裂音，伴轻度杵状指。进一步完善经胸超声心动图（TTE）、BNP、非增强高分辨率胸部CT及6分钟步行试验（6MWT）。TTE提示右心室（RV）及右心房（RA）增大，左心室（LV）功能正常（图1A）；由于三尖瓣显示欠佳，无法估测RVSP。BNP升高：286 pg/mL（参考范围 <100 pg/mL）。胸部CT提示：肺动脉增粗至4.2 cm；并见磨玻璃影以及外周胸膜下网状影伴蜂窝样改变，以基底部分布为主（图1B）。6MWT：步行距离275 m；室内空气下最低血氧饱和度89%。

图1 初始诊断检查。（A）经胸超声心动图心尖四腔心切面代表性图像，显示右心房（RA）与右心室（RV）增大；（B）高分辨率胸部CT代表性图像，显示以肺底部为主的磨玻璃影，以及外周胸膜下网状影伴蜂窝样改变。

ILD相关肺高压（ILD-PH）可见于多种纤维化性肺实质病变背景（如IPF、CPFE、结缔组织病相关ILD等）。其患病率受ILD病因/严重程度、筛查时点与方法影响而差异很大；总体而言，重度PH在纤维化性ILD中并不常见（约5%–10%），但CPFE可能例外，PH可累及多达一半患者，且重度PH更常见。ILD-PH的出现与显著增高的发病负担和死亡风险相关：与单纯ILD或单纯PH相比均更差；与无ILD的PAH相比，ILD-PH患者预后也更差，部分估算显示其死亡风险可高出3倍以上。

由于ILD患者可能同时存在多种PH病因，准确诊断需要系统排除其他原因（图2）。ILD患者因吸烟暴露、年龄等共同风险因素，常伴较高比例的心血管合并症（冠心病、收缩/舒张性心衰、瓣膜病、房性心律失常、睡眠呼吸障碍等），从而增加左心疾病相关PH风险；同时，ILD患者静脉血栓栓塞风险增高，需警惕慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）；此外还可能合并结缔组织病或HIV感染等，均可独立增加PAH风险。因此，应获取全面病史，并在必要时转诊至PH中心以支持关键检查的获取与解读。

图2 ILD相关肺高压（ILD-PH）的诊断流程

筛查层面，TTE在ILD人群中存在现实困难：受声窗影响、反流束谱不易评估，RVSP在多达50%患者中可能无法测量；即使可测，估算RVSP与血流动力学测得的肺动脉收缩压相关性也较差。提示重度PH可能性的TTE线索包括：右心形态异常（如RA面积>18 cm²、RV扩大、RV/LV舒张末径比>1、LV偏心指数>1.1等）或RV功能受损（主观评估或以TAPSE、RV面积缩短分数等客观量化）。CT影像也可提供提示（如肺动脉直径>2.9 cm、肺动脉/主动脉比>1、RV扩大与肥厚）。BNP/NT-proBNP与肺动脉压力及预后相关，可用于筛查，但特异性不足，左心衰、肾功能异常或ILD急性加重等亦可升高。

PFT与6MWT的动态变化对提高怀疑度同样重要：例如DLCO孤立下降且FVC相对保留，或FVC/DLCO比值在随访中上升；以及6MWT距离、血氧最低值或心率恢复在随访中下降，均应提高对ILD-PH的怀疑并促使进一步检查。CPFE患者肺容积可能呈“假性正常”（ILD限制与肺气肿过度充气相互抵消），因此单靠PFT不足以排除显著实质病变，高分辨率CT对分型与评估范围至关重要。另需注意：急性ILD加重可因低氧/高碳酸血症诱发肺血管收缩，导致肺动脉压暂时升高，因此用于确认ILD-PH的评估宜在患者临床稳定时进行。

结合本例，多项线索提示存在潜在PH：进行性劳力性呼吸困难；DLCO下降与限制性程度不成比例；CT肺动脉增粗；TTE右心腔室扩大；BNP升高。但考虑到部分检查可能发生在“病毒后ILD加重”阶段，需在加重缓解后复测TTE与6MWT以进一步确认与分层。

鉴于患者出现急性呼吸困难加重、CT在“疑似UIP背景”上出现磨玻璃影，且无合并心衰加重证据，临床诊断为急性ILD加重，给予口服糖皮质激素及经验性抗菌治疗。免疫学检查：抗核抗体弱阳性（滴度1:80），但结缔组织病相关血清学检查阴性；过敏性肺炎相关检测阴性，环境暴露史亦无特殊发现。随访CT提示磨玻璃影消退，但“疑似UIP”基础改变仍在，因此给予临床诊断IPF并开始抗纤维化治疗。

治疗后患者主诉劳力性呼吸困难轻度改善：6MWT在室内空气下可行走325 m，最低血氧饱和度90%。由于TTE提示及临床对PH的怀疑仍在，转诊至PH中心进一步评估。体检无明显变化。复查TTE仍示RA、RV扩张，且主观评估存在RV功能障碍；复查BNP仍升高：215 pg/mL。通气/灌注（V/Q）扫描提示多发灌注缺损，但这些缺损与胸部CT所见肺实质异常相匹配。HIV及丙肝抗体阴性。

尽管急性加重治疗后症状有所改善，但PH相关线索仍较明确，因此在PH中心建议进一步行右心导管检查（RHC）。在ILD-PH人群中，因年龄偏大及心血管合并症常见，约20%可表现为后毛细血管性PH或混合性（前+后毛细血管性）PH。当存在合并左心疾病的怀疑（多种心血管合并症/高龄，或TTE提示LA增大、LV肥厚或舒张功能障碍、E/e’升高等），可能需要在RHC中进行诱发试验（容量负荷或运动负荷）以揭示后毛细血管性PH；其中容量负荷在实践中更易实施，但仍存在局限，且诱发操作在ILD-PH人群尚缺乏专门验证。

PCWP的准确测量在ILD中可能受显著呼吸相关胸腔内压波动影响而更具挑战。可通过测定楔位血氧饱和度确认导管位置，并以多个呼吸周期的平均值而非单一呼气末值提高可靠性，但PCWP与“真实有效楔压”之间仍可能存在差异。若PCWP准确性存疑或难以获得可靠波形，测定左室舒张末压（LVEDP）可提供补充信息，尤其适用于怀疑后毛细血管性PH的ILD患者。另不建议在ILD-PH的检查流程中进行血管反应性试验。

RHC结果：右房压11 mmHg；肺动脉压67/23 mmHg；平均肺动脉压（mPAP）38 mmHg。PCWP按呼吸周期平均为10 mmHg（并通过楔位血氧饱和度确认楔位）。热稀释法心排量4.4 L/min；心指数2.6 L/min/m²；计算肺血管阻力（PVR）6.4 Wood units。

在纤维化性ILD背景下，依据最新前毛细血管性PH/PAH血流动力学定义（mPAP>20 mmHg、PCWP≤15 mmHg、PVR>2 WU），可确立ILD-PH诊断。ILD-PH的管理首先应强调：持续优化基础肺病治疗始终是核心（无论是否合并PH）（图3）；同时，所有ILD-PH患者均应评估肺移植适配性及临床试验入组可能，并建议在PH中心进行管理与随访。

图3 ILD相关肺高压（ILD-PH）的管理策略

ILD治疗与支持治疗的“基石”包括：戒烟；对静息/活动/睡眠低氧者给予补充氧；根据ILD类型选择免疫抑制或抗纤维化治疗；合并阻塞性肺病者使用吸入制剂；对睡眠呼吸障碍及慢性高碳酸血症者给予无创通气支持（如适应证成立）；肺康复；呼吸道疾病疫苗接种；评估肺移植；如存在容量负荷则应用利尿剂。这些处理应与PH治疗决策并行统筹。

在PH特异治疗方面，随机对照证据有限，且既往试验多纳入血流动力学较明确的PH（如mPAP≥25 mmHg且PVR>3 WU）；对“更轻度”PH（mPAP 21–24 mmHg、PVR 2–3 WU）缺乏支持治疗的数据。RISE-IIP研究评估利奥西呱用于IIP合并PH，但因治疗组严重不良事件与死亡更高提前终止；事后分析提示不良结局可能主要由CPFE且肺气肿负担更重者驱动。ARTEMIS研究评估安立生坦用于IPF，也因治疗组呼吸系统住院与疾病进展风险增加提前终止；在IPF-PH亚组中亦出现类似不利信号。基于这些证据，现行指南不推荐在相应人群中使用可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂或内皮素受体拮抗剂。

目前ILD-PH领域证据最充分的试验来自INCREASE研究：将IIP（约半数为IPF）、结缔组织病相关ILD（约25%）与CPFE（约25%）随机至吸入曲前列尼尔（iTRE）或安慰剂。iTRE改善6MWT距离，同时改善BNP并降低临床恶化；预设分析提示：达到每日4次、每次≥9口剂量且基线PVR≥4 WU者获益更大；事后分析提示iTRE可稳定肺功能（FVC），并降低ILD急性加重与临床恶化风险。

对CPFE-PH的处理需要更强调个体化。INCREASE预设分析显示CPFE-PH在6MWT距离改善方面不如其他ILD亚型明显，但在非预设事后分析中，CPFE-PH在达到主要终点后仍显示疾病进展事件减少，提示治疗获益可能延续。与之相对，PERFECT研究在COPD合并PH中评估iTRE时因严重不良事件与死亡增加提前终止，且DLCO<25%预计值者风险更突出。综合现有数据，iTRE更适合以纤维化为主、肺气肿负担有限的CPFE表型，对肺气肿负担重者应谨慎甚至避免。

除iTRE外，静脉/皮下前列环素类在伴显著RV衰竭的ILD-PH中仅见于病例报告与小型病例系列；如需考虑，应在有经验的PH中心、充分沟通风险获益后个体化实施。鉴于移植在ILD-PH管理中的重要性，即使在考虑非标准治疗（如静脉前列环素）时，也应将肺移植评估纳入路径。

在可及性方面，PDE-5抑制剂（西地那非/他达拉非）在回顾性研究、登记研究及荟萃分析中显示可能改善血流动力学及生存，尤其见于PVR>5 WU的显著PH人群；但由于缺乏随机对照试验，指南支持在iTRE不可用时，经谨慎沟通并严密监测副作用后，以个体化方式使用PDE-5抑制剂。

需要同时识别另一类临床情境：部分患者ILD程度相对轻，但PH显著。COMPERA与ASPIRE登记研究描述了这类可能被归为IPAH但CT存在间质异常的患者，其结局与ILD-PH相似；他们通常更年长、更偏男性、DLCO更低且吸烟更常见。由于“轻度ILD”缺乏统一定义（例如CT纤维化<20%或FVC>70%等阈值曾被提出），识别与管理均具挑战，且登记研究提示其治疗反应较典型IPAH更差。对此类患者，应在PH中心进一步表型分层；在缺乏更高质量证据的情况下，治疗思路可大体参照PAH算法但需针对ILD做调整，包括避免ERA与sGC刺激剂，并同步考虑移植评估与姑息照护转介等。

结合本例血流动力学与影像/生理学表型，可归为以纤维化为主的ILD-PH，属于可考虑iTRE的适宜人群。如后续出现进一步恶化，可在充分沟通风险获益后考虑加用PDE-5抑制剂。鉴于ILD-PH总体死亡风险较高，同时结合本例患者年龄及合并症负担相对有限，建议同步转介进行肺康复并转至肺移植中心评估。

此外，本例属于临床路径相对清晰的情形；在更常见的真实临床中，患者往往更复杂、PH提示更隐匿，因此在筛查、诊断与治疗决策阶段，尽早咨询与转诊PH中心有助于提高诊断准确性并优化管理。

ILD-PH在临床并不少见，但诊断与管理具有独特挑战：总体发病负担与死亡风险高，检查结果解读复杂，PH中心在治疗决策中具有关键价值。

Key message：

• 通过PFT与高分辨率CT进行严格表型分层；

• 评估应在临床稳定期进行以避免急性加重造成的短暂性肺动脉压升高干扰；

• 当后毛细血管性PH的先验概率较高时，可在RHC中考虑诱发操作，且在PCWP不可靠时考虑LVEDP；

• 管理需多维度并行推进（基础肺病治疗、纠正低氧、处理合并症与去适应、移植评估与PH治疗选择）

• iTRE在纤维化型ILD-PH中有证据支持，但在肺气肿负担显著的CPFE-PH中应避免使用；
  

• PDE-5抑制剂与静脉前列环素可在严格筛选并由专家中心个体化考虑。