肺动脉高压与皮肤评分：预测系统性硬化症危重患者死亡的双重指标_

肺动脉高压与皮肤评分：预测系统性硬化症危重患者死亡的双重指标

2026-02-02

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导读

系统性硬化症（SSc）是一种以皮肤和内脏器官纤维化、血管病变及自身免疫异常为特征的结缔组织病。尽管治疗有所进展，但出现危及生命的并发症并需入住重症监护室（ICU）的SSc患者，其死亡率仍然居高不下。既往研究多集中于欧美人群，亚洲人群的数据相对缺乏，且对ICU内死亡风险的早期预测因素尚未形成共识。本研究旨在通过一项单中心回顾性队列分析，明确影响SSc危重患者28天死亡率的独立预测因子，为早期识别高危患者、优化监护策略提供依据。因此，明确影响SSc危重患者短期预后的关键临床指标，对于早期识别高危患者、优化监护策略及改善生存结局至关重要。

研究设计

本研究为一项单中心回顾性队列研究。研究纳入了2016年1月1日至2021年12月31日期间，所有年龄大于18岁且确诊为SSc（依据2013年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟分类标准）并入住ICU的成人患者。排除标准包括：在ICU入院前未在本中心规律随访、因择期手术或特定补充性诊断性检查入院。对于多次入住 ICU 的患者，仅首次入住被纳入分析；但若患者在出院后 28 天内，因不同住院周期再次入住 ICU，则数据合并视为单次事件处理。研究主要结局为ICU入院后28天全因死亡率，次要结局包括住院期间急性并发症及器官衰竭的发生率。数据通过电子病历系统收集，使用REDCaP平台管理，并采用多变量Cox比例风险模型分析死亡率的独立预测因素。

研究结果

研究队列基本特征

本研究最终纳入了70例SSc患者的79次ICU入院事件进行分析。研究对象的平均年龄为62.1±10.3岁，其中女性患者占57%。患者的平均身体质量指数（BMI）为19.9±4.0 kg/m²。在合并症方面，慢性肺部疾病最为常见（65.8%），其主要构成即为SSc相关的间质性肺病（ILD）与肺动脉高压（PH）等肺部并发症（表1）。

表1：按28天死亡率的基线人口学特征

疾病表型与入院原因

在入住ICU前的最新门诊评估中，弥漫性皮肤型SSc占主导（82.3%）。器官受累方面，ILD患病率高达82.3%，PH为39.2%，心脏受累为25.3%。患者入住ICU的直接原因以感染和心血管事件为主，前三位分别是肺炎（29.1%）、心力衰竭（26.6%）和感染性休克（15.2%）。值得关注的是，有40.5%的患者直接因SSc相关的特异性危重状况入院，主要包括活动性心脏炎（25.3%）、硬皮病肾危象（13.9%）、ILD急性进展（7.6%）以及PH 相关的右心室（RV）衰竭/PH 危象（6.3%）（表2）。

表2：重症监护病房入院期间的临床特点

主要预后指标：28天死亡率

本队列的总体28天死亡率为39.2%（31/79例），95%置信区间为28.4%–50.9%。从确诊SSc到此次ICU入院的时间分布显示，死亡患者呈现一个早期高峰，而存活患者则呈现早期与晚期双峰分布，但两组间的时间分布差异无统计学意义（图1）。

图1：按28天死亡状态的疾病持续时间核密度图

单因素分析揭示的风险因素

单因素分析显示，多个患者特征与入院时的临床状况与28天死亡风险显著相关。人口学与基础指标方面，男性（死亡率61.3% vs 31.3%，P = 0.016）以及较低的入院BMI（18.8 vs 20.7 kg/m², P = 0.042）与更高死亡率相关。疾病活动性与严重度方面，较高的改良Rodnan皮肤评分（mRSS）（中位数12 vs 2分, P < 0.001）与较高的基线肌酸磷酸激酶水平（中位数215 vs 82 U/L， P = 0.039）是危险因素（表3）。

表3：系统性硬化症患者的基线疾病特征

ICU入院时的危重状态，包括更高的疾病严重度评分（如SOFA 评分中位数（四分位数范围）7.0（5.0~12.0）分vs 4.0（3.0~7.0）分，P<0.001、存在感染性休克（67.7% vs 33.3%， P = 0.006）、心源性休克（32.3% vs 6.3%，P = 0.006）以及并发2-3级急性肾损伤（58.1% vs 29.2%， P = 0.020）或急性呼吸衰竭（80.6% vs 39.6%， P < 0.001）均显著增加死亡风险（表2）。

多变量模型确定的独立预测因子

经过多变量Cox比例风险回归模型校正后，研究确定了三个28天死亡率的独立预测因子（表4）：

肺动脉高压相关右心室衰竭：是最强的风险因素，风险比（HR）高达10.2（95%CI 2.93–35.2， P < 0.001）；

入院时高SOFA评分：评分每增加1分，死亡风险增加28%（HR 1.28， 95% CI 1.16–1.41， P < 0.001）；

高改良Rodnan皮肤评分（mRSS）：评分每增加1分，死亡风险增加11%（HR 1.11， 95% CI 1.06–1.16， P < 0.001）。

表4：用于28天死亡率临床预测因素的多变量Cox比例风险模型

该模型表明，在调整了其他混杂因素后，皮肤纤维化的广泛程度、入院时多器官功能衰竭的严重性以及由肺动脉高压引发的急性右心衰竭，是驱动SSc危重患者短期死亡的最核心因素。

研究讨论

本研究聚焦于亚洲SSc危重患者群体，并提供了大样本量的同类队列分析。39.2%的28天死亡率与全球范围内的多项研究及荟萃分析结果一致，凸显了SSc患者发生危重疾病时沉重的全球负担，且不受地域或种族背景影响，强调了针对这一高危群体采取靶向干预以改善生存的迫切性。

研究发现，反映皮肤纤维化程度和范围的mRSS是ICU死亡率的独立预测因素，表明mRSS与SSc患者，尤其是心肺受累的严重程度相关。这一发现也支持了在门诊常规监测中纳入连续mRSS评估，以早期识别亚临床恶化、对更高危患者进行风险分层的诊断策略。未来的研究应探索能预测危重结局的mRSS阈值或变化轨迹。

本研究中，感染相关疾病是主要入院诊断，但SSc特异性急性并发症占比高达40.5%。SOFA评分所反映的多器官功能衰竭严重程度与死亡风险显著相关。死亡组患者SOFA评分中位数（7分）高于既往文献报道，这可能与本研究人群需要机械通气和肾脏替代治疗的比例更高有关。院内感染和感染性休克的高发也加剧了多器官衰竭，体现了该人群免疫抑制状态与疾病本身并发症的双重负担。因此，在住院和门诊环境中优先推行疫苗接种、抗菌药物管理和早期感染筛查等预防策略至关重要。SOFA评分可作为SSc相关ICU入院患者可靠的预后指标，并整合到分诊流程中以早期升级护理。

较低的BMI作为营养不良的替代指标，独立预测了更差的预后，这与SSc患者常因胃肠道受累导致营养不良和肌肉减少症，进而影响住院结局的已知现象一致。尽管呼吸道感染最常见，但其本身与死亡率无独立关联，提示基线营养状态和器官衰竭可能是更强的短期死亡预测因子。

研究特别强调了肺动脉高压相关右心室衰竭的毁灭性影响。肺动脉高压是SSc已知的危及生命的并发症。本研究结果支持对疑似或确诊肺动脉高压的SSc患者，特别是出现快速临床恶化者，进行常规右心导管检查的必要性。在ICU环境中，密切的血流动力学监测和早期启动血管扩张剂治疗可能是挽救生命的关键。此外，建立肺动脉高压危象的标准化定义和诊断路径，将有助于不同中心间的结局比较并指导未来临床试验。

结论

本研究表明，需要重症监护的SSc患者死亡率极高。研究明确了几个具有重要预后意义的指标：首先，肺动脉高压，特别是其引发的右心室衰竭，是极强的死亡风险信号，提示风湿科医生需对ILD和肺动脉高压进行协同积极治疗。其次，mRSS可作为监测治疗反应和早期识别高危患者的工具。此外，营养状态（通过BMI反映）是重要的预后因素，系统监测和管理胃肠道功能障碍对改善临床结局至关重要。最后，SOFA评分在SSc患者的ICU入院中特异性关联死亡率，其风险估计值强调了它在该人群中的预测效用。临床医生应提高对SSc患者可能急骤恶化的警惕性，利用mRSS、SOFA等简易床边评分工具，并建立包含风湿科、呼吸科、心内科及重症医学科的多学科诊疗模式，以期通过早期识别、及时转诊和综合管理来改善这类患者的预后。

参考文献：Wattanarat B, Foocharoen C, Panitchote A. Clinical Predictors of mortality in critically ill systemic sclerosis Patients: a 6-year retrospective cohort study. Rheumatology (Oxford). 2026 Jan 8:keag008. doi: 10.1093/rheumatology/keag008. EPub ahead of Print. PMID: 41507092.

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