作者：宋明月，张卫国，苏州大学附属第四医院放射科

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC）是最常见的恶性肿瘤之一，亦是癌症相关死亡的第3 大原因；具有高度组织形态异质性，主要体现在组织学特征、遗传变异及蛋白质表达等方面。2019 年消化系统肿瘤WHO 分类（第5 版）将缺乏特异性组织病理学特征的HCC 归为普通型HCC，约占总数的65%，而其余35% 可根据组织病理学所见归类为由分子特征定义的不同亚型HCC，包括脂肪性肝炎型HCC（steatohepatitic HCC， Sh-HCC）、粗梁- 团块型HCC（macrotrabecular-massive HCC， MTM-HCC）、透明细胞型HCC（clear cell HCC， CCHCC）、硬化型HCC（scirrhous HCC， Sc-HCC）、纤维板层型HCC（fibrolamellar HCC， Fib-HCC）、嫌色细胞型HCC、富中性粒细胞型HCC 及富淋巴细胞型HCC 等。影像学对诊断HCC、分期及监测随访等均有重要价值，可在特定临床指标和影像学表现满足诊断标准的情况下实现无创诊断HCC；其中的MRI 现已成为临床诊断和评估HCC 的重要手段。

随着钆塞酸二钠（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid， Gd-EOB-DTPA）等细胞内对比剂的广泛应用，MRI 诊断HCC 准确性显著提高。相比基于细胞外对比剂的增强MRI，Gd-EOB-DTPA 增强MRI不仅能揭示病灶内血流动力学特征，还可反映肝细胞功能，对于诊断及鉴别诊断HCC 具有重要价值。本文就不同亚型HCC 组织病理学特征及其相关影像学表现进行综述。

1. 不同组织学亚型HCC 组织学特征及相关影像学表现

1. 1　HCC 典型影像学表现　

增强MRI 中，HCC 病灶与背景肝脏组织之间血管分布存在差异，此为其典型表现之一：HCC 病灶内门静脉血供减少而病灶新生血管生成和毛细血管通透性增加，导致异常动脉供血逐步增加，故于增强扫描动脉期表现为显著强化，而于门静脉期或延迟期则呈廓清表现。根据2018 版肝脏影像报告和数据系统（liver imaging reporting and data system， LI-RADS），动脉期非边缘明显强化、非外周廓清、阈值生长和包膜强化是HCC 的主要影像学特征，此外，在部分病灶尚可见马赛克征及结中结等征象。HCC 发生、发展过程中，肝细胞膜上的有机阴离子转运多肽1B3 表达逐渐下调，导致肝细胞摄取Gd-EOB-DTPA 减少，故在肝胆期常呈低信号。

HCC影像学特征与其组织学和分子特性，以及生物学行为相关。HEO 等指出，MRI 所示HCC 边缘不规则、动脉期瘤周强化及肝胆期瘤周低信号等常提示病灶存在微血管侵犯（microvascular invasion， MVI）；动脉期边缘明显强化与HCC 组织病理学侵袭性密切相关；相比LI-RADS 4 或5 类HCC，LI-RADS M 类HCC 预后更差。基于传统影像学的人工智能为HCC 的诊疗提供了新思路。已有研究显示，HCC MRI 影像组学与其组织学特征存在相关性。LIU 等报道，基于瘤内和瘤周多参数MRI 影像组学可有效预测HCC 分化程度。

WEI 等基于深度学习自动分割病灶并提取其MRI 影像组学特征，以之结合MRI 所示动脉期边缘明显强化及不完整肿瘤包膜构建的模型可准确预测单发HCC 术后早期复发。ZHANG 等认为基于弥散加权成像生境成像技术所获衍生指标可作为识别HCCMVI 的影像学标志物。

1. 2　Sh-HCC　

Sh-HCC 为HCC 常见亚型之一，约占总数的5%～20%；组织学上常可见显著脂肪变性，伴脂肪堆积、气球样变性、马洛里（Mallory-Denk）小体、瘤内纤维化及边界浸润，多无卫星结节或MVI；反相位MRI 可见病灶内信号减低区。然而病灶内存在脂肪并非Sh-HCC 的特异性表现。MULÉ 等发现Sh-HCC 与肿瘤内存在脂肪及肿瘤较小相关。FAURE 等指出，HCC 患者伴代谢综合征或非酒精性脂肪性肝炎，病灶MRI 信号较均匀（无马赛克结构）、CT 表现为富含脂质，且LI-RADS 分类为4 或5时，提示Sh-HCC 可能。

1. 3　MTM-HCC　

MTM-HCC 约占全部HCC 的5%，其组织学特征为肿瘤内主要以粗梁结构为主（厚度＞6 个细胞层），约占肿瘤体积的50% 以上；具有高度侵袭性，常伴TP53 基因突变、FGF19 基因扩增及CK19 高表达。MTM-HCC 预后较差，与患者血清甲胎蛋白水平升高及病灶存在微血管或大血管侵犯及卫星结节有关，手术及射频消融治疗后易复发。

影像学上，超过50% MTM-HCC 于Gd-EOBDTPAMRI 增强扫描动脉期呈轻度强化，或与其低血管密度而纤维间质丰富的组织学特性有关；出现2 种以上下列MRI 特征性表现，包括瘤内动脉、动脉期瘤周强化、肿瘤边缘欠光滑及肝胆期瘤周低信号时，影像学诊断MTM-HCC 的特异度可达94%～96%。MTM-HCC 通常可见非靶样LI-RADS M 或TIV 类肝癌具有的侵袭性表现，且可出现肿瘤包绕型血管（vessels that encapsulate tumor clusters， VETC），可能与瘤内缺氧微环境及缺血坏死有关。

CHEN 等观察37 例经手术切除的MTM-HCC，结果显示肿瘤坏死或严重缺血及肿瘤与非瘤肝脏表观弥散系数比值降低均为MTM-HCC 的独立预测因子。杭嘉乐等对比分析MTM-HCC 与非MTM-HCC 细胞外间隙容积分数（extracellular volume fraction， ECV）CT 相关参数，发现前者肿瘤平衡期CT 值、Δ 肿瘤（肿瘤区域绝对强化CT 值）及ECV 肿瘤值均低于后者，且以ECV 肿瘤预测MTM-HCC 的曲线下面积（area under the curve，AUC）达0. 87。影像组学已成为量化肿瘤异质性的有效工具。MTM-HCC MRI 或CT 影像组学所见与其异质性有关。

ZHU 等［报道，对比增强MRI 影像组学有助于术前预测MTM-HCC。FENG 等指出，瘤内坏死为MTM-HCC 及其VETC 模式的独立预测因子；基于CT 影像组学可无创预测MTM-HCC。

1. 4　CCHCC　

CCHCC 为相对罕见的HCC 亚型，占总数的3%～7%；组织学上以细胞质弥漫性糖原沉积为特征，这些糖原沉积物不被苏木精-伊红染色而形成特征性的透明细胞质。CCHCC 细胞质中的大量糖原或脂质积累与细胞内糖代谢异常密切相关，可能系癌症早期门静脉血流减少及肿瘤动脉发育不全所致。由于CCHCC 肿瘤细胞富含糖原和脂质，其在反相位MRI 中的信号较在同相位MRI 有所降低，且较易形成包膜；增强后其强化表现多样，主要与瘤内透明细胞含量有关：透明细胞含量较高时，肿瘤分化较好而呈不典型的“慢进慢出”，而透明细胞含量较低时，其强化趋向于“快进快出”。

1. 5　Sc-HCC　

Sc-HCC 是少见的HCC 组织学亚型，约占全部HCC 的4%，可合并肝硬化，但在非肝硬化个体中的占比较高；其最显著组织学特征在于病灶中央含有丰富的纤维基质（＞50% 的肿瘤体积），并伴瘤周血管及细胞巢状结构。Sc-HCC 中央纤维间质成分可能与肿瘤上皮-间充质转化及胆管样改变有关。Sc-HCC 通常发生于肝包膜下方，易引起肝包膜回缩。

影像学上，T2WI 中，Sc-HCC 病灶中央呈低信号，增强扫描动脉期和门静脉期呈边缘增强，而在平衡期呈渐进性延迟强化，表现为类似于肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma， ICC）的“ 快进慢出”强化方式。

1. 6　Fib-HCC　

Fib-HCC 是HCC 罕见亚型，仅占其中约1%；组织学上由分化良好的大多边形肿瘤细胞构成，伴嗜酸性透明质颗粒。MRI 中Fib-HCC 边缘清楚，通常呈T1WI 低信号、T2WI 高信号，增强后动脉期呈不均匀强化，门静脉期和延迟期呈等或低信号，并伴低信号中央瘢痕和瘤内钙化［。T1WI 和T2WI 显示中央瘢痕呈低信号有助于鉴别Fib-HCC 与肝局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia， FNH）：Gd-EOB-DTPA MRI 增强扫描肝胆期中Fib-HCC 呈低信号，FNH 则呈明显高信号。

2. 其他类型HCC

2. 1　CTNNB1 基因突变型HCC　

CTNNB1 基因突变型HCC 是伴有胆汁淤积的分化良好的HCC 亚型，组织学上可见肿瘤分化良好，存在微梁状和假腺样结构模式、肿瘤内胆汁淤积及免疫浸润缺乏。该型HCC 与Wnt/β-连环蛋白信号通路异常激活有关，β-连环蛋白可驱动转运蛋白OATP1B3 过表达，导致病灶肝胆期对Gd-EOB-DTPA 摄取增加，故肝胆期MRI 呈高信号。AREFAN 等发现，HCC 具有LI-RADS 辅助征象中的结中结特征，这与其β-连环蛋白激活状态显著相关。相比MRI 肝胆期呈低信号的HCC，肝胆期呈高信号病灶分化程度常更高、门静脉浸润率及复发率更低，β-连环蛋白表达水平更高，患者生存期更长。

2. 2　CK19 阳性HCC　

CK19 阳性HCC 指免疫组织化学检测中5% 以上肿瘤细胞表达CK19 的HCC，可能来源于肝祖细胞恶性转化或肿瘤性肝细胞去分化，通常伴TP53 基因突变；其组织学特征为丰富的纤维间质和浸润性生长模式，多缺乏肿瘤包膜，故易发生转移，接受化学治疗后常产生耐药性，手术切除或肝移植后复发率亦较高，患者总生存期和无病生存期较短；其影像学表现与CK19 表达状态相关。影像学上，CK19 阳性HCC 常呈类似于ICC 的多结节融合或浸润表现，增强后动脉期见边缘强化，门静脉期或延迟期则呈进行性或持续性强化，且肿瘤与肝脏的表观弥散系数比值较低，肝胆期MRI 示肿瘤/非瘤肝组织信号强度比值亦较低。

HU 等基于术前Gd-EOBDTPAMRI 增强扫描动脉期、门静脉期和肝胆期表现构建预测CK19 阳性HCC 模型，其AUC 达0. 92。张思怡等认为临床指标（年龄及甲胎蛋白）联合CT 特征（动脉期环形强化、病灶中央延迟强化和瘤内动脉）能有效预测HCC 的CK19 表达状态。

3. 小结

不同亚型HCC 病理学及影像学表现均具有一定特征性，且二者之间存在一定关联。影像学有利于无创诊断及鉴别诊断不同亚型HCC、评估肿瘤生物学行为，制订更精准的个体化治疗方案。

来源：宋明月,张卫国.不同亚型肝细胞癌组织病理学特征及影像学表现[J].中国介入影像与治疗学,2025,22(01):67-70.DOI:10.13929/j.issn.1672-8475.2025.01.015.