2025年，多发性硬化（MS）在早期诊断、机制理解以及延缓疾病进展方面取得了重大突破。随着诊断标准的不断演进，MS的识别窗口正不断前移，治疗策略也日益精准。

诊断标准升级：2024版McDonald标准发布

自2017年McDonald标准修订以来，MS已实现首次临床事件后的早期诊断。2024年新修订的标准则更进一步，允许利用生物学和放射学标志物来识别无症状阶段的疾病。

• 视神经受累地位提升：约25%的MS患者以视神经炎为首发症状。新标准将视神经列为证实空间多发的第五个解剖部位。光学相干断层扫描、视觉诱发电位和眼眶MRI被纳入支持性临床辅助检查。

• 影像学标志物的作用：在特定情况下，中央静脉征（CVS）可以替代时间多发的证据。即使没有空间或时间多发的证据，如果得到特定MRI生物标志物（例如中央静脉征或顺磁性边缘病变[PRLs]）或脑脊液结果的支持，也可以作出诊断。

• 脑脊液分析简化：κ游离轻链指数被纳入作为寡克隆区带（OCB）的替代方案，简化了CSF分析流程，减少了对等电聚焦和主观判读的依赖。

影像学标准化与误诊防范

随着对MRI模式识别（尤其是高特异性的CVS和PRLs）依赖度的增加，专业的神经影像学解读变得至关重要。在某些情况下，现在可以仅凭MRI发现，在无症状、无需脑脊液分析或时间多发证据的情况下做出诊断。

与此同时，2024年MAGNIMS-CMSC-NAIMS共识强调了脑部、视神经和脊髓标准化成像的重要性，建议使用脂肪抑制眼眶序列和基于磁化率的成像技术来检测CVS和PRLs。该共识指出，临床医生需关注高T2病灶负荷、脑干或脊髓病灶、PRLs以及脑萎缩，这些指标预示着长期残疾风险的增加。在临床实践中，关于脊髓成像的一项关键推荐为：“至少对颈髓区域进行中等T2加权自旋回波或T2梯度回波序列的轴位扫描”。2025年一项基于人群的分析显示，若未进行轴向成像，会漏诊一半的脊髓病灶。

由于误诊多源于对MRI的误读，2024年标准强调必须结合临床判断，通过仔细考量病灶形态和位置，避免将非特异性白质病变或MS模拟征误诊为MS。

BTK抑制剂为进展型MS带来曙光

治疗方面，布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂Tolebrutinib的3期HERCULES研究结果，为非复发型继发进展型MS带来了延缓残疾进展的希望。在1100多名参与者中，与安慰剂相比，Tolebrutinib使6个月确认的残疾进展风险降低了31%，并在步行速度和影像学病灶负荷方面均有获益。尽管Tolebrutinib在复发型MS的GEMINI 1和2试验中未显示出优于特立氟胺的优势，但这种差异具有深层机制意义：BTK抑制可能主要调节小胶质细胞驱动的“阴燃性炎症（smouldering inflammation）”，而非急性淋巴细胞介导的活动。

免疫病理新发现：寻找阻断进展的新靶点

两项免疫病理学研究为识别阻止疾病进展的潜在治疗靶点提供了新的机制见解：

1. 宽边缘病变（Broad Rim Lesions, BRLs）： 一项研究在荷兰脑库的尸检组织中，发现一种以至少1毫米宽的巨噬细胞和小胶质细胞宽边为特征的独特病变——“宽边缘病变”，表现出与快速疾病进展相关的免疫学和转录组学特征。研究通过TSPO PET成像（髓系细胞活化标志物）在114名患者中检测到了放射学BRLs，检出率约为34%。BRLs的存在与疾病进展、更高的病变负荷及弥漫性白质损伤密切相关。未来，针对不同的病理机制，可能需要开展个性化诊断和治疗。

2. 小胶质细胞胆固醇代谢：高分辨率空间转录组学研究揭示了慢性活动性病灶边缘的致病机制：CD8+组织驻留T细胞巢，与γ干扰素（IFNγ）反应性脂质积聚的小胶质细胞相互交织在一起，这些泡沫状的小胶质细胞胆固醇外流受损，积聚了有毒的髓鞘衍生脂质，从而使其炎症状态持续存在。动物模型显示，通过药物刺激脂质外流可逆转炎症并改善病理和临床评分。纠正这种代谢缺陷可能成为治疗进展型MS的新路径。

总之，2025年的研究进展促使科学界持续更新对多发性硬化的认识：它正被重新定义为一个在生物学上连续统一、且干预手段日益丰富的疾病实体。

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参考文献：Pittock SJ. Multiple sclerosis research in 2025: earlier diagnosis and halting progression. Lancet Neurol. 2026 Jan;25(1):20-22.