来源 | 医脉通

作者 | 王玉伟

01

脑梗打击

这位72岁的女性患者，本身患有风湿性心脏病、多瓣膜病变、心房颤动和高血压等多种疾病，长期依靠“华法林”进行抗凝治疗，如同一道抵御血栓的防线。

然而，这道防线并不稳固——她的INR值始终波动，未能达到标准值。

四个月前，危机终于爆发。

患者突发意识不清、言语功能丧失，伴有右侧肢体完全无法活动，于是前往神经内科就诊，被诊断为“急性脑梗死”。颅脑MRA检查提示“左侧大脑中动脉闭塞，右侧大脑中动脉狭窄”，结合患者房颤病史，元凶直指“心源性脑栓塞”。

经积极抗凝、脱水降颅压等治疗后，虽然她保住了生命，却留下了言语含糊和右侧肢体瘫痪的后遗症。

病情稳定后，患者转入康复医院，希望的火苗重新燃起。

通过系统训练，她的右下肢肌力逐渐恢复，家人和治疗师都期待着她能再次站立行走。然而，谁也不曾料到，一场更大的风暴正在悄然酝酿。

02

心梗危局

那是凌晨一点，患者突然烦躁不安，用含糊的声音和手势指向自己的胸前。

值班医生迅速上前询问：“是胸口疼吗？”患者连连点头。

立即行心电图检查，提示“心房颤动，V5、V6导联ST段抬高（图1）”；急查心肌酶谱及D-二聚体，结果显示α-羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶轻度升高，肌酸激酶及其同工酶正常，而D-二聚体显著升高至4.66mg/L（参考范围0–0.55mg/L）。

图1

医生迅速判断其为“急性ST段抬高型心肌梗死”，但康复医院并不具备急诊冠脉介入的手术条件。

鉴于患者目前仍在服用华法林，医生立即给予“阿司匹林200mg、硫酸氢氯吡格雷225mg”口服，并静滴“单硝酸异山梨酯”治疗，同时紧急联系上级医院转诊。

而在上级医院急诊科值班的，正是我们熟悉的王乂医生。

03

事有隐情

接到转诊通知后，急诊胸痛中心团队迅速启动，介入医师提前就位，准备在患者到达后立即进行手术。

然而在转运途中，患者的胸痛有所缓解，复查心电图显示ST段已开始回落（图2）。因此，王乂医生并未启动“双绕”流程，而是安排患者先进入急诊抢救室进行全面评估。

图2

监护仪刚一接上，就显示患者为房颤伴快速心室率，心率高达160–180次/分，王乂立即嘱持续泵入“艾司洛尔”控制心率；听诊双肺底可闻及少量湿啰音，随即静推“呋塞米”利尿。

接着，他请患者活动四肢：左上肢活动正常，右上肢仍完全无法抬起，令人意外的是，双腿也一动不动。

王乂以为患者没听清，便俯身到她耳边，温和地问道：“老太太，咱们抬抬腿，好吗？”

家属在一旁解释道：“她的腿没事的，之前我们去探望时，她都能把腿抬得老高，我们都盼着她能早点下地走路。只是最近她说腿疼、发冷，像是‘老寒腿’犯了，所以穿得厚，还盖着被子，可能这样才动不了吧……”

“老寒腿？”王乂心中生疑。

“是啊，不就是老年人常说的腿脚凉、疼嘛。”家属回应。

王乂迅速回顾了化验结果——D-二聚体显著升高！事情恐怕没那么简单。他掀开被子，卷起患者那裹着厚秋裤的裤脚，伸手一摸，双下肢触感冰凉，明显比上肢温度低，而且两侧脚踝颜色也不一致。

他请家属协助将患者的裤子脱下以便进一步检查，家属虽面露不解，仍配合照做。

这一脱，眼前景象令人心头一沉：右下肢皮肤颜色苍白，左下肢则遍布花斑！

王乂立刻电话联系床旁超声检查，同时通知在导管室等待手术的同事：“手术可能需要推迟，我们可能遇到更棘手的情况了！”

04

动脉栓塞

床旁超声证实了王乂最坏的猜想——双下肢动脉栓塞。

他向血管外科发出了急会诊。

经会诊医师查体发现，患者双下肢皮温偏低，以膝关节以下为著，双侧股动脉搏动极其微弱，腘动脉及足背动脉搏动未能触及，左下肢足踝区感觉与运动功能完全丧失，情况万分危急，需立即进行强化CT检查，并进行紧急手术，即便是手术顺利，也有可能面临截肢甚至生命危险。

“怎……怎么会这样？”家属的眼中充满了不解。

“又有房颤的血栓掉下来了。”王乂沉重地解释，“只要房颤存在、抗凝不达标，左心房里就可能形成新的血栓，它们随时可能脱落，引发脑梗死、心肌梗死或下肢动脉栓塞。四个月前的脑梗是第一次警告；当腿部出现发凉、疼痛时，是疾病在发起冲锋；等到胸痛发作才来医院，已经是在补救一个非常危险的局面了。”

通过强化CT检查发现，患者腹主动脉肾动脉以远、左肾动脉及肠系膜下动脉开口处、双髂动脉及双侧下肢动脉血栓形成，右肾斑片状弱/无强化影，提示右肾梗死（图3-5）。

图3

图4

图5

因为患者胸痛症状缓解、心电图ST段回落，患者被收治血管外科并行急诊手术治疗，术中取出数枚血栓，后证实双侧髂总动脉狭窄，经导丝置入球扩覆膜支架。

手术虽然顺利，但患者状况极差，术后送往ICU继续生命支持。

05

沉重警示

这个病例残酷地揭示了心房颤动的最大威胁——血栓栓塞。

研究表明，房颤患者发生缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4-5倍。我国房颤患者脑卒中和短暂性脑缺血发作的发病率约为18.8%；60%左右的体循环栓塞患者需介入或外科手术干预，事件发生30天内致残率为20%，致死率为25%。

正是因为对房颤的认识不足、抗凝治疗不达标，才让悲剧不断重复。唯有科学认知、规范治疗、时刻警惕，才能为生命筑起最坚实的防线。

参考文献：

[1] 中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.中国心房颤动管理指南（2025）[J].中华心律失常学杂志,2025,29(04): 265-338.

责编｜Zelda Atai

封面图来源｜视觉中国