作者：郑州市骨科医院      杨光亚

股骨头坏死（ONFH）是骨科常见、难治性疾病，据流行病学调查显示，我国约有820万人患有此病，且患病率不断增加。ONFH常发病于青、中年人群，病程进展快，致残率高，多数患者在发病1~5年因股骨头塌陷而接受全髋关节置换手术（THA）。然而人工假体有寿命限制，过早实施THA，可能导致患者未来面临难度大、风险高、并发症多的髋关节翻修手术，给患者带来身心痛苦，因此，近年来髋关节保留手术得到重视，在改善髋关节功能的基础上，有效推迟了患者初次THA时间，本文对ONFH早中期保髋治疗的髓芯减压术（CD）及其改良方式进行综述，以期为临床实施髋关节保留手术提供参考。

髓芯减压与股骨头坏死

ONFH发病原理复杂，解释其病程发展的学说尚未定论，有血供障碍、脂质代谢异常、骨内高压、机械损伤、骨细胞凋亡、氧化应激等多种学说。研究显示，ONFH发展过程中髓内压力增高起重要作用，过高的髓内压使股骨头血液供应不足甚至中断，组织失去营养支持，进而导致股骨头发生坏死。1962年，Arlet和Ficat在对早期ONFH患者行股骨头骨组织活检时，发现患者活检术后疼痛有所缓解，由这种活检术发展而来的治疗早期ONFH方法，称为CD。CD可以释放髓内压力，缓解股骨头血液供应不足，从而达到缓解症状、延缓股骨头塌陷进程以及推迟THA实施时间的目的。然而单纯采用CD治疗效果存在争议，Liu等认为，CD会降低股骨头生物力学强度并导致塌陷，当股骨头存在软骨下骨折时，CD成功率更低，这主要与CD开孔单一导致的定位不准、坏死骨清除不彻底、结构强度降低、骨再生困难等多种因素有关。在此基础上，研究者采用了直径3~4mm的多通道髓芯减压（MD）替代传统CD直径8~12mm的单孔减压，Dubé等使用3mm钻头对FicatⅠ、Ⅱ期患者行MD术，取得了较高的手术成功率和良好的临床治疗效果，认为MD可使患者免于更具侵入性的手术，较之标准CD显著降低了因股骨头生物力学强度减弱而发生的股骨头塌陷和转子下骨折的风险。值得注意的是，Tan等研究发现，尽管MD能降低酒精性以及特发性ONFH患者术后疼痛视觉模拟评分（VAS），并提升Harris髋关节评分（Harris）及牛津髋关节评分-C（OHS-C），但对激素性ONFH患者，MD虽在短期内改善了VAS、HHS及OHS-C评分，却对远期评分无显著影响。鉴于单纯CD及MD在治疗早中期ONFH时存在的局限性，研究者们进一步探索并发展出了髓芯减压联合打压植骨、髓芯减压联合钽棒植入以及髓芯减压联合干细胞治疗等改良技术，这些改良技术的核心方向主要集中于强化结构支撑和促进骨组织的再生与修复。

髓芯减压联合结构支撑

髓芯减压联合骨移植      髓芯减压联合骨移植通常在股骨头颈部开窗，目视下清除骨坏死组织，能够实现减压作用，显著缓解疼痛，同时阻断了病变部位的进一步病理发展，清除坏死骨后，使用骨材料填充空腔，以提供结构支持并促进愈合，使用的骨材料大致可分为非血管化骨和带血运骨，其中带血运骨移植术（VBG）主要有吻合血管的游离腓骨移植术、带蒂髋周骨瓣移植术和带蒂大转子骨瓣移植术。非血管化骨移植（NVBG）的植入物包括松质骨、腓骨以及人工骨等。Li等研究证实，CD联合NVBG临床效果显著有效，正确的NVBG手术可以推迟患者行THA的时间，且与单纯CD相比，联合NVBG治疗ONFH患者的中期髋关节存活率更加优秀；张占磊等使用CD联合异体腓骨植入治疗ONFH，结果显示，CD联合异体腓骨植入治疗后保髋成功率优于单纯CD。然而，由于NVBG植入物缺乏血供，对改善坏死区域的血液供应作用有限，可能影响长期疗效。Woerner等研究显示，CD联合松质骨与单纯CD比较远期临床效果并无显著差异。Sultan等指出，CD联合NVBG临床结果差异大，短期至中期成功率为55%~87%，且缺乏长期结果支撑。尽管CD与NVBG的联合应用可以有效改善早中期ONFH的骨支撑，但NVBG移植物因其缺乏血供，术后可能会发生一定程度的骨吸收，从而限制了骨愈合的质量和速度。VBG可提供相对丰富的血液供应，研究表明，吻合血管游离腓骨移植术在为股骨头病变区域提供足够力学支撑的同时，可通过血管吻合向股骨头内供血，部分恢复股骨头内血供，从而促进骨再生与修复。黄捷等研究结果证实，CD联合吻合血管游离腓骨移植术是治疗FicatⅡ、Ⅲ期ONFH的可靠保髋术式，可缓解疼痛、改善髋关节功能。Lau等使用该术式治疗ONFH，经过17年的长期随访，认为CD联合带蒂髋周骨瓣移植术治疗ONFH的预塌陷（FicatⅡ期）和早期后塌陷（FicatⅢ期）效果显著。同时也有研究指出VBG的一些劣势，如手术复杂、对术者技术要求高、血管化成功率低、患者术后康复周期长、需监测血管功能等，且若使用吻合血管游离腓骨移植术，取骨后供体一侧容易出现母长屈肌挛缩及腓总神经损伤等并发症。

髓芯减压联合多孔钽棒     多孔钽棒（TI）具有出色的结构强度和皮质骨弹性模量，可对股骨头坏死区域提供足够支撑，延缓股骨头塌陷，同时多孔钽金属棒具有良好的生物相容性，其高孔隙率利于骨的再生。CD联合TI治疗早期ONFH疗效可靠，整体保髋生存率满意，特别适合年龄小、无骨髓水肿、骨坏死范围小的患者。但也有研究指出，CD联合TI植入对后续THA有一定影响，会因骨质流失增加股骨转子骨折风险，导致假体不稳定，且术后钽碎片残留率高，存在加速人工关节磨损的风险，影响假体关节的使用。

髓芯减压联合其他支撑材料      近年来，除TI外，学术界亦有使用其他材料制成的支撑棒与CD联用治疗ONFH的报道。Wang等利用3D打印技术制作具有生物层状结构的钛合金棒，尝试治疗早期ONFH羊模型，取得良好治疗效果。Lou等设计一种纳米羟基磷灰石/聚酰胺66（n-HA/P66）支架治疗ONFH犬模型，该支架在骨隧道中提供了类似钽棒的力学结构支撑，不仅可为股骨头提供机械支撑，缓解CD引起的高应力，还可为股骨头提供骨组织生长支架，促进骨组织再生。一些研究者成功运用生物陶瓷棒治疗早期ONFH患者，认为生物陶瓷棒生物相容性好、力学强度高、具有良好的骨诱导性能，展现出广泛的临床应用潜力。

膨胀支撑材料也是现今CD支撑材料研究方向之一，灯笼状螺杆和多孔钛金属笼被尝试运用在临床治疗中，且在ARCOⅡ、Ⅲ期ONFH患者的治疗中取得令人满意的疗效，膨胀支撑材料较之传统金属棒，强化负重部位生物力学结构的同时，可避免应力遮挡和应力集中、头端缝隙造成的支撑不良及多孔金属棒反常实心化导致的减压不持续。理论上讲，膨胀支撑材料具有足够支撑强度，适用范围大，腔隙可支持药物、生长因子及干细胞治疗，具有良好的应用前景，然而，当前缺乏充足数量的长期随访临床研究队列，直接影响了对该材料远期疗效的准确评估，未来仍需更多深入研究以验证其长期效果。

髓芯减压联合再生修复

髓芯减压联合间充质干细胞      间充质干细胞（MSCs）来源的成骨细胞在骨基质的合成、分泌和矿化中发挥着关键作用，大量研究证据表明，MSCs可以在缺血、缺氧的环境中增殖并向成骨方向分化，基于MSCs的治疗方案通常被认为可以促进骨的再生。Hernigou等首先将骨髓间充质干细胞（BMSCs）用于ONFH的治疗，并对接受CD联合BMSCs治疗的患者进行5~10年的随访，结果显示，CD联合BMSCs可有效治疗FicatⅠ、Ⅱ期患者。Tiwari等使用CD联合富含BMSCs的骨髓浓缩物治疗SteinbergⅠ、Ⅱ期患者，结果显示，CD联合骨髓浓缩物促进了骨的再生，在恢复股骨头完整性和功能方面发挥出积极作用。同时，MSCs与结构支撑或其他促进骨再生成分联用的治疗方案也得到广泛研究。Xu等开发了一种羧甲基壳聚糖/海藻酸盐/BMSCs/内皮祖细胞（CMC/ALG/BM⁃SCs/EPCs）复合植入物，与CD联合治疗类固醇诱导的ONFH兔模型，结果表明，BMSCs与EPCs共移植有利于治疗类固醇诱发的ONFH。Wang等使用BMSC亲和肽功能化β-磷酸三钙（TCP）支架治疗早期ONFH兔模型，CD后植入BMSC亲和肽功能化的β-TCP支架对早期ONFH的治疗效果明显优于单纯CD或CD后植入未修饰的β-TCP支架，这种诱导BMSCs亲和的设计为细胞疗法治疗ONFH提供了一种改进思路。使用MSCs治疗早期ONFH，在骨组织修复与再生方面显现出巨大潜力，但仍有很多问题阻碍其在临床上的广泛应用，如MSCs分离与扩增方法尚未标准化，难以保证使用的细胞具有均一性和有效性，MSCs诱导分化为具有功能的成骨细胞需联合使用生长因子和活性生物材料稳定表达成骨标志物等。

髓芯减压联合富血小板血浆（PRP）      PRP是经离心获得的高于基线血小板浓度的自体外周血制成的血液制品，富集多种生长因子，可在组织修复和MSCs的增殖分化中发挥重要作用，PRP还含有纤连蛋白和纤维蛋白膜，它们提供组织修复所需的三维结构和细胞增殖、迁移等生物活动的支架，PRP中的外泌体也被认为有助于组织修复和再生。Tang等使用1.5mm克氏针MD治疗后注射PRP到股骨头坏死区域，用此方法治疗ARCOⅠ、Ⅱ期的患者，取得了缓解疼痛、改善髋关节功能和生活质量的临床效果，但无法改变ONFH自然病程。沈烈军等在微创通道下减压联合自体骨打压植骨术的基础上，加用唑来膦酸和PRP治疗ARCOⅠ、Ⅱ期患者，取得满意的临床疗效，并认为PRP能够重建坏死区血运，提高自体骨的成活率，解决了股骨头坏死进程中血运障碍和股骨头塌陷的问题。近年来，PRP作为一种生物强化剂，在股骨头坏死髓芯减压植骨术中的临床应用潜力已得到广泛认可，使用CD联合PRP治疗ONFH，在疼痛缓解、改善髋关节功能和放射学进展方面均显示出良好效果，但其远期疗效仍需长期随访研究进行探究。

髓芯减压联合其他治疗方法

关节镜下引导的髓芯减压      关节镜引导CD包括建立标准髋关节镜入口和进行诊断性关节镜检查，术者可在导丝引导下对股骨头进行扩孔和骨内清创，同时识别其他常见的关节内病变，如凸轮畸形、盂唇缺损和软骨缺损。豆太等使用关节镜联合MD治疗ARCOⅠ、Ⅱ期患者，取得良好的临床疗效，认为关节镜联合MD可明确减压深度与范围、实现关节囊切开减压和清理增生滑膜。Mutlu等在关节镜引导下使用9mm环钻对SteinbergⅠ、Ⅱ和Ⅲ期患者行CD手术，75%的患者病情得到延缓，认为关节镜引导CD可更精确地识别并清理无血运骨组织，并可大幅减少患者的辐射暴露。关节镜引导下的CD较之单纯CD有巨大优势，其视觉控制的增强允许术者实现精确减压，并可直观地评估股骨头情况以进行诊断性关节镜检查并处理伴随的关节内病变，同时可减少辐射暴露，但也具有手术时间延长、要求术者具有微创手术经验等缺点。

髓芯减压联合中医药治疗       中医将ONFH归为“骨蚀”、“痹证”范畴，多以通络化瘀为用药原则。许杰等使用CD联合加味肾气丸、人牙髓基质干细胞移植对早期激素性ON⁃FH兔模型进行治疗，结果显示，此种联合方案具有明显优势，且使用加味肾气丸治疗效果更佳。王勤俭等对ARCOⅠ、Ⅱ期股骨头坏死湿热痹阻证患者进行分组治疗，结果表明，除湿虎潜丸加减联合CD可有效改善ARCOⅠ、Ⅱ期ONFH湿热痹阻证患者的临床症状、骨代谢指标、血脂和蛋白表达水平，降低复发率。CD联合中医药治疗可有效改善患者临床症状，加快恢复髋关节功能，但目前CD联合中医药治疗的研究样本量不足，缺乏远期随访研究，导致CD联合中医药的效用不甚确切。

总结

大量研究证明基于CD的联合治疗可以起到缓解疼痛、改善髋关节功能、延缓病程进展的作用，在临床实践中显示出具有极大发展潜力的疗效。CD联合治疗遵循清除坏死骨、提供结构支撑及促进骨再生的基本准则，并在新型支撑材料和细胞疗法促进再生修复方面得到广泛研究。但CD联合治疗ONFH的疗效很大程度上仍取决于病变分期和坏死范围，导致研究得出的结论具有较大差异性，未来仍需要多中心、大样本、长期随访的研究来明确各种CD联合治疗方案的确切疗效。

来源：中国矫形外科杂志2026年1月第34卷第1期

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