图1　糖尿病患者的初级降血脂治疗策略和流程图

注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL‑C为低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9 为前蛋白转化酶枯草溶菌素9

糖尿病患者降脂达标的策略包括生活方式干预和药物治疗。其中，健康的生活方式是所有糖尿病患者降脂治疗的基础，但仅通过生活方式干预往往难以降脂达标，建议在生活方式干预的同时启动药物治疗，尽早达标，减少ASCVD事件。

他汀类药物是降胆固醇治疗的基石。本指南推荐中等强度他汀类药物（每日剂量可降低LDL‑C水平25%~50%）作为糖尿病患者降脂达标的起始治疗。

未合并ASCVD病史的糖尿病患者，起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若LDL‑C水平不能达标，可与其他非他汀类药物联合使用，如胆固醇吸收抑制剂或转诊至上级医院使用PCSK9抑制剂。有明确ASCVD病史患者，直接以中等强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂起始治疗，若LDL‑C水平不能达标，可考虑转诊至上级医院使用PCSK9抑制剂。而对他汀类药物不能耐受的患者，建议直接转诊上级医院使用胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9 抑制剂。

若为了达到更优化的血脂治疗目标，部分基层医疗机构可参考更积极降血脂治疗策略。

若TG≥5.6 mmol/L时，可采用贝特类、ω‑3脂肪酸或烟酸类药物治疗，减少胰腺炎风险。如果无条件实施以上策略或疗效不佳难以达标，建议转诊至上级医院。

对于糖尿病患者，生活方式干预不仅有助于降低其血脂水平，还可对其血压、血糖以及整体心血管健康状况产生有益的影响，是糖尿病患者血脂管理的基础。健康、规范的生活方式包括均衡的膳食，适度的运动，维持理想的体重和控制其他危险因素（表2）。

总之，无论哪种类型的高脂血症，生活方式的干预均需贯穿血脂管理的始终。

降脂药物根据主要作用，分为主要降低胆固醇的药物和主要降TG的药物。在临床实践中，通常根据血脂达标情况决定是否启用降脂药物或是否联合用药。使用降脂治疗后至少每年检测血脂四项，评估血脂是否达标。若有肌肉疼痛、食欲不振等不适，需及时就医，检测肌酶、肝功能等，以判断是否为降脂药物不良反应所致。若评估为药物不良反应，视情况减量或改变调脂药物。

（一）降胆固醇药物

主要包括：他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂等。

1.他汀类药物：为降胆固醇治疗的基础药物。目前国内临床上他汀类药物包括有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀。血脂康虽被归入降脂中成药，但其降脂机制与他汀类药物类似，也被归属为一种他汀类药物。由于胆固醇的合成主要是在夜间，因此睡前顿服他汀类药物更合理。

他汀类药物不良反应主要包括肝功能异常，他汀类药物相关肌肉不良反应（肌痛、肌酶升高、肌炎、横纹肌溶解症）；多呈剂量依赖性，且受他汀类药物代谢途径差异的影响。在应用他汀类药物期间，需关注有无不良反应，如肌痛、肌无力、厌食油腻等，需检测肝功能（丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶）和肌酶（肌酸激酶）等相应指标，同时注意合并用药间的相互作用。

如需与贝特类药物联用，则不建议他汀类药物与吉非罗齐联合使用，推荐他汀类药物与非诺贝特联合，但两者要分别在晚上和早上分开口服。

阿托伐他汀和辛伐他汀不宜与西柚，大环内酯类抗生素（如红霉素、克拉霉素），抗真菌药物（酮康唑、伊曲康唑）和钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬）一起服用。瑞舒伐他汀、匹伐他汀及普伐他汀可与上述食物或药物联合使用。

此外，虽然长期、大剂量服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，但他汀类药物对心血管的保护作用远大于对血糖控制的不利效应（HbA1c平均增加0.3%或更少）以及新增糖尿病的风险，故不推荐糖尿病患者因血糖控制不良停服他汀类药物。

值得注意的是，尽管荟萃分析结果显示他汀类药物对肾功能无不良影响，但合并慢性肾脏病（CKD）的患者是他汀类药物引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退或eGFR<30 ml·min^-1·1.73 m^-2时风险增大，且发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量使用。不同CKD分期他汀类药物的剂量调整方案见附录5。

2.胆固醇吸收抑制剂：包括依折麦布、海博麦布，与不同种类他汀类药物联用时，可使LDL‑C进一步降低18%~20%左右，从而使LDL‑C降幅大于50%，且不增加他汀类药物的不良反应。为提高患者依从性和耐受性，可考虑选择他汀/依折麦布单片复方制剂。

胆固醇吸收抑制剂不良反应轻微，多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状，禁用于妊娠期和哺乳期。

3.PCSK9抑制剂：目前获批的PCSK9抑制剂包括竞争性结合循环中PCSK9的单克隆抗体，即阿利西尤单抗（alirocumab）、依洛尤单抗（evolocumab）、托莱西单抗（toleximab）、瑞卡西单抗（recaticimab）和靶向PCSK9 的小分子干扰RNA 药物英克司兰（inclisiran）。大量研究证实PCSK9抑制剂可降低糖尿病人群平均LDL‑C 水平达50%~70%，显著降低糖尿病患者心血管事件。但需注意，此类药物目前在我国基层医疗机构中的普及率仍然较低，可能影响治疗的实际开展，在临床选用时应结合当地药械配备及患者实际情况综合判断。在安全性方面，PCSK9抑制剂整体耐受性良好，常见不良反应包括注射部位反应（如红斑、疼痛、淤青）以及流感样症状、上呼吸道感染等，严重不良反应罕见，临床应用时建议予以关注并做好用药教育。

4.其他降胆固醇药物：包括脂必泰、多廿烷醇，以及具有抗氧化和延缓动脉粥样硬化作用的普罗布考等。其中，普罗布考在减轻皮肤黄色瘤中作用显著。

（二）降TG药物

主要包括贝特类药物，高纯度ω‑3脂肪酸［指高纯度医用级鱼油制剂，主要指含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）或乙酯化的EPA（IPE）的鱼油制剂］，烟酸及其同类物。其中，贝特类药物为基层最常见降TG药物，常见不良反应与他汀类药物相似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清肌酸激酶和丙氨酸转氨酶水平升高的发生率均<1%。