作者：上海中医药大学附属光华医院关节矫形外科     田立超

肱骨近端骨折（PHFs）占全身骨折的5%~9%，好发于60岁以上的老年人，在骨质疏松的老年女性中尤为常见。PHFs的常见不良预后包括骨不连、畸形愈合、肱骨头缺血坏死、创伤性关节炎等，最终可致长期功能下降和持续功能障碍，一直是临床治疗的难点。半肩置换（SHA）是治疗PHFs常用的手术方式，但因术后功能有较大的不确定性，尤其是近年随着反肩置换（RSA）技术发展及理念的普及，部分研究显示，保守治疗PHFs的总体疗效并不逊色于SHA，SHA的应用价值备受争议，在世界范围内的使用占比也逐年下降。尽管如此，仍有不少长期随访显示，SHA治疗PHFs有优秀的假体长期生存率和患者满意度。为明确SHA在PHFs治疗中的应用价值，本文将从SHA治疗PHFs的疗效、应用现状、失败风险因素、手术技术应用等方面进行文献综述，为临床制定PHFs治疗方案提供思路和依据。

SHA治疗PHFs的指征及疗效

SHA治疗PHFs的指征      对于PHFs的治疗选择目前仍有争议，尤其近十年来，随着老龄化程度加剧，保守治疗的比例有所增加，在某些报道中多达85%的患者接受了保守治疗，且保守治疗的效果并不逊于手术治疗。英国的一项多中心随机对照试验正在进行，旨在比较非手术治疗、SHA和RSA的成本和临床效果，有望提供更具说服力的结论。尽管大多数PHFs可通过非手术治疗，但当伴有肩关节骨折脱位、开放性骨折、肱骨头劈裂、肱骨头严重移位时，手术治疗可能会有更好的预期。手术治疗方式主要包括内固定（ORIF）、肩关节置换（包括SHA和RSA）等方式，骨折类型、患者年龄、全身情况、功能预期、医生的手术习惯等都会影响治疗方式的选择。针对骨及软组织条件较好的50岁以内的年轻患者，在做关节置换手术的决策前需慎重考虑其他的备选手术方案。Yahuaca等比较了接受ORIF及关节置换手术患者的临床资料，显示美国麻醉学会（ASA）评分较高的老年患者更多接受关节置换术治疗，而ASA较低的年轻患者，则更多接受ORIF治疗。除患者年龄及全身情况外，通常认为，对难以进行满意重建、有较高肱骨头塌陷或坏死风险的Neer3、4部分PHFs，关节置换是更为合理的选择。SHA因操作简单、假体成熟，一直是治疗PHFs常用的关节置换方式，其适应证包括4部分骨折和骨折脱位，以及部分3部分骨折和脱位，尤其是老年人严重骨质疏松、伴肱骨头劈裂骨折或压缩超过40%时。SHA的禁忌证包括无法耐受手术的患者，以及伴有神经损伤、影响肢体功能的患者，此外有明确肩袖撕裂病史的患者也是SHA的禁忌证。

SHA治疗PHFs的疗效       众多随访研究显示，SHA术后可获得持久的疼痛缓解及功能改善，同时有良好的长期生存率。在Antuna等一项平均10.3年的随访队列研究中，假体生存率达到了95%。Palosaari等报道了一组（5例）超过20年随访队列研究也显示，SHA能够在术后保持长期满意的肩关节功能及100%的假体留存率。而国内积水潭医院的一组平均14.7年的随访报道也显示，SHA能够获得96.6%的10年假体生存率，并保持良好的疼痛缓解及肩关节功能。尽管SHA术后可获得持续的疼痛缓解及优异的生存率，但患者关节活动范围及关节功能有很大的不确定性。尽管SHA术后有潜在的肩胛盂侧关节面磨损的风险，但临床报道由此导致的失败并不多。SHA作为一种肩关节的解剖重建方式，术后关节功能与肩袖及其附着点-肱骨大结节的完整性密切相关，众多研究显示，大结节愈合不良及与此相关的肩袖功能不全是导致术后疗效不确定的最主要原因，个别报道中SHA术后大结节相关并发症可达50%左右。上述并发症可导致肩关节疼痛、无力、肱骨头上移等症状，影响患者对SHA手术的满意率。Valenti等应用患者满意度自我评估量表对51例接受了SHA治疗的3、4部分PHFs患者进行了调查，有13例在18个月时对疗效不满意；Boileau等对66例行SHA的3、4部分PHFs患者在术后平均27个月时行满意度调查，有29例患者对结果表示失望。叶维等随访了49例PHFs的高龄患者，发现虽然SHA较ORIF明显缩短了手术时间，但后者治疗高龄3、4部分PHFs的术后肩关节功能恢复效果明显优于前者。外科医生可能会因为年龄、合并症、低功能需求或翻修过程具有挑战性对翻修的决策产生犹豫，故单纯的低翻修率并不能完全反映SHA的疗效及满意率。

SHA与RSA治疗PHFs疗效比较及应用趋势

SHA与RSA的疗效比较      近年来，RSA在PHFs治疗方面的价值日益受到重视，因SHA和RSA治疗PHFs的指征相近，很多文献报道了两者的疗效差异，RSA在肩关节功能、患者满意度等方面似乎显示出优越的短期和中期结果。由于RSA能够通过其独特的设计理念及生物力学原理，代偿肩袖功能的缺失，因此在大结节不愈合及肩袖功能缺失的病例中仍可获得确切的疗效预期。如在Sebastia-Forcada等的一项随机、对照、前瞻性研究中，62例70岁及以上的复杂PHFs患者分别行SHA（31例）和RSA（31例）并进行了平均28.5个月的随访，结果显示，即便是在大结节愈合不良的患者中，RSA组的功能结果仍然令人满意，这与同样情况下SHA组的疗效形成了鲜明的对比。由于上述原因，在过去的20年间，SHA在PHFs治疗中的应用呈现被RSA逐渐取代的趋势。Sabesan等对2004—2012年美国国家住院登记系统中的PHFs治疗方式进行了统计，显示在此期间相较于ORIF及RSA，选择行SHA的病例比例呈现下降趋势。Mclean等对2008—2017年澳大利亚国家登记系统中PHFs治疗状况的研究显示，SHA的占比从19.3%下降至3%，而RSA则从4.1%上升至24.5%。

RSA背景下SHA的应用价值       在RSA理念和技术逐渐普及的今天，SHA在PHFs治疗中仍有应用价值。首先，与RSA相比，SHA是一种更“生理”的重建方式，在肩袖功能完好的情况下，其运动及生物力学模式也与正常肩关节相似。而RSA由于存在机械并发症的风险，尤其是脱位风险，一般不建议患者术后进行过头运动。在Critchley等一项纳入了5946例PHFs患者的荟萃分析中，显示年轻男性患者（<65岁）在RSA术后因不稳或脱位而行翻修的风险远高于SHA，作者认为更高的活动需求是RSA失败的主要原因。其次，与SHA相比，RSA的创伤往往更大，治疗PHFs的并发症风险也更高。Namdari等的系统综述显示，RSA和SHA的疗效相似，但前者术后并发症的发生率是后者的4倍。而且，RSA几乎是肩关节功能重建的终极手术方式，失败后的翻修及补救手段有限，且具有很大的不确定性。在Wagner等的随访队列中，22%的患者在RSA失败而行初次翻修后，再次进行了翻修。可见，尽管RSA治疗PHFs的疗效有更好的可预期性，但作为一种肩关节非生理重建方式，存在运动模式改变、并发症发生率高、失败后翻修困难等缺陷，因此在大结节及肩袖有望保留的患者中，尤其是相对年轻且对运动有一定要求的患者，SHA相较于RSA仍有其应用价值。

提高SHA治疗PHFs疗效的要点

SHA治疗PHFs的疗效预期有很大的不确定性，降低大结节相关并发症发生率是提高疗效的关键，需要从术前指征选择和手术规划、SHA假体选择、术中技术应用等方面识别和规避风险，而新理念、新技术的出现也为提高SHA治疗PHFs的疗效提供了可能。

术前规划     良好的指征把握是SHA成功的先决条件。在年轻患者，尤其是50岁甚至更年轻的患者中，在关节置换手术的决策前需慎重考虑其他的备选手术方案。而高龄女性是大结节低愈合率及SHA功能不佳的风险因素，因此Boileau等主张75岁以上、骨质条件差的3、4部分PHFs应用RSA，以确保疗效的可预期性。因此，对于此类患者在选择关节重建方式时，要从风险获益比的角度慎重决策。影像学评估是了解关节病变范围，尤其是骨折受累程度和范围的重要手段，对于SHA手术决策至关重要。从X线片、CT可以了解受累盂肱关节有无破坏、炎症等表现，如肩胛盂已经存在骨关节炎、骨缺损等表现，显然不是SHA合适的指征；肱骨内侧支撑结构丧失、解剖颈骨折等是肱骨头缺血坏死高风险因素，需考虑选择SHA；而大结节的粉碎程度与SHA术后大结节不愈合、畸形愈合及最终的功能不良密切相关，上述风险因素均应在术前决策时加以评估。CT扫描及三维重建技术有助于提高复杂PHFs术前评估的准确性，已在临床广泛应用。近年来随着人工智能技术的发展，机器学习、自然语言处理等技术开始被应用于创伤骨科的影像学评估。Dipnall等的研究显示，基于常规非结构化X线和CT文本报告的机器学习，结合患者的人口统计学数据，有助于对PHFs进行准确分类。上述技术的发展和成熟将提高术前评估及规划的效率及准确率。此外，SHA治疗PHFs最常见的翻修原因是肩袖功能失效，其原因除大结节不愈合、移位外，并存的肩袖病变是重要的风险因素。Fjalestad等对76例连续PHFs患者进行了MRI检查，显示有22例存在不同程度的肩袖撕裂。因此，除对骨折类型及移位程度进行评估外，有必要在术前行MRI检查评估肩袖状态，作为SHA术前决策的依据。

SHA手术的假体选择     PHFs患者在行SHA时，术中骨折块的解剖复位、稳定固定对术后骨折愈合及功能至关重要，而传统设计的肱骨假体无法胜任上述要求。因此，骨折专用假体应运而生，其特征包括肱骨柄近端更小且内移，以留下足够的空间供大结节复位固定；同时柄的近端开窗，供植骨需要；柄的近端内侧缘抛光，减少缝线磨损断裂的风险。在Boileau等进行的一项回顾性研究中，比较了传统肱骨假体和骨折专用假体治疗PHFs的疗效，结果显示，传统肱骨假体的主动上举、主动外旋及Constant评分方面均不及骨折专用假体。其他研究也显示，骨折专用柄能够提高大结节的愈合率及术后肩关节功能。而Doursounian等报道了一种肱骨头部假体中空设计的组配式假体，允许将取下的肱骨头植入以提高大结节的愈合率，初步随访显示，大结节愈合率达到了90%。此外，近年来组配式平台假体的发展和成熟，可以在初次SHA失效后行翻修术时保留固定良好的肱骨柄，从而简化操作流程并减少并发症发生率。Holschen等报道了35例使用组配式平台假体SHA失败后保留肱骨柄行RSA翻修的5年随访结果，显示所有患者均获得显著的疼痛和功能改善。Reuther等报道了17例SHA失败的老年患者行RSA的中期随访结果，同样获得良好疗效，且没有发生与假体相关的并发症。上述组配式平台假体鼓舞人心的结果无疑增加了SHA治疗PHFs的容错性，为选择SHA治疗减少了后顾之忧。

手术技术应用     SHA治疗PHFs的目标是重建肩关节的解剖形态，其中恢复肱骨头高度、假体安放于合适的后倾角、良好的大小结节复位和固定是手术成功的关键。Kontakis等的调查中，受访医生采用SHA治疗PHFs的平均年手术量仅为3例，很难在短期内完成学习曲线。可见，手术技术的规范应用是获得SHA术后良好疗效的重要保障。如前文所述，为了提高骨折愈合率，尽量选择骨折专用的肱骨假体。植骨可提高大结节的愈合率，术中可将取下的肱骨头劈成两块松质骨，一块植于假体开窗处，另一块植于外侧，供大结节附着。近端骨折块的缝合固定技术的合理应用也是减少SHA术后并发症的重要一环，包括水平及垂直方向的缝线捆扎固定，可将大小结节牢固固定于假体柄。Ding等设计了一种供SHA术中应用的复合材料大结节重建模板，为简化手术、提高疗效提供了新思路。

总结和展望

综上所述，近年来SHA在治疗PHFs的应用呈现下降趋势，对保守治疗疗效的评估和再认识，尤其是RSA的高疗效预期性及应用的普及是造成这一趋势的主要原因。尽管如此，在相对年轻且对运动有较高要求的人群中，SHA仍有其应用价值，文献报道也显示了其良好的假体远期生存率。目前还没有明确的共识或指南指导处理复杂PHFs骨折时是选择SHA还是RSA。严格的指征选择、娴熟的手术技术、合理的假体选择是获得良好手术疗效的关键。

来源：中国矫形外科杂志2026年1月第34卷第1期

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