引言
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医脉通：2026年版《中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）&中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组（CSOBO）乳腺癌诊治指南与规范精要本》，即新版“小红书”已经正式发布，乳腺癌区域淋巴结处理部分新增前哨淋巴结活检豁免条件“cT1N0、ER阳性HER2阴性、
王永胜教授
山东省肿瘤医院
随着SOUND、INSEMA等临床研究结果的公布，临床早期乳腺癌患者豁免前哨淋巴结活检已进入临床实践阶段。在2025年11月举行的上海国际乳腺癌论坛投票环节中，多数中国专家对现阶段在我国指南推荐人群中广泛豁免外科分期仍持保留态度，这主要基于两方面考量：
第一，淋巴结隐匿转移风险不容忽视。对于符合cT1N0等入组条件的患者，即便通过影像学及临床查体评估为淋巴结阴性，实际仍有约15%的患者存在前哨淋巴结转移。若豁免活检，这部分患者将可能被视为腋窝淋巴结阴性进行治疗决策，进而可能影响治疗结局。
第二，我国各医疗机构在腋窝超声检查水平方面存在差异，与国外相关临床试验（如SOUND试验、INSEMA试验）中经过严格标准化培训的超声评估相比仍有差距。因此，现阶段在我国全面推行早期乳腺癌患者豁免腋窝外科分期的时机尚不成熟。尽管如此，国内专家认可相关研究的科学价值与实践方向。对于经过严格筛选的高选择性患者，这一策略具有临床可行性。
医脉通：2026版乳腺癌“小红书”在前哨淋巴结活检适应证和禁忌证部分新增标注“临床上允许二次前哨淋巴结活检,但需更多临床证据”，能否请您谈谈这一新增内容具有怎样的意义？
王永胜教授
山东省肿瘤医院
上一版“小红书”指南指出，保乳术后同侧乳房复发或再发、且曾接受前哨淋巴结活检豁免腋窝清扫的患者，可再次进行前哨淋巴结活检。本次更新调整了相关表述，去除了“同侧腋窝进行前哨淋巴结活检替代腋窝清扫”这一限定。近年研究证据显示：对于同侧乳房复发患者，再次前哨淋巴结活检中发现的转移淋巴结有接近40%并不位于同侧腋窝，而可能位于同侧内乳区、锁骨上区甚至对侧腋窝。
这表明按照原来推荐的保乳加前哨活检替代腋窝淋巴结清扫，实际上患者还会有相当一部分的淋巴液引流向腋窝。若患者首次手术曾接受腋窝淋巴结清扫，其向腋窝的淋巴引流通路将显著减少，更多乳房淋巴液可能引流至同侧内乳淋巴结、锁骨上淋巴结或经皮下淋巴管转移至对侧。因此，对于既往接受过腋窝清扫后出现同侧乳房复发或再发的患者，若出现淋巴结转移，其转移部位位于非同侧腋窝区域的比例更高。
基于上述证据，本次更新明确建议：保乳术后同侧乳房复发或再发患者，无论既往腋窝处理方式为清扫或前哨活检替代清扫，均推荐再次进行前哨淋巴结活检，以更全面、准确地评估淋巴结状态。
医脉通：新版乳腺癌“小红书”中，对于接受保乳手术，病理1-2枚SLN宏转移或微转移患者，推荐的腋窝淋巴结处理中“腋窝放疗”提至“不处理”之前，请问您如何评价这一调整的临床意义？
王永胜教授
山东省肿瘤医院
早期关于前哨淋巴结阴性、微转移或宏转移的临床研究中，放疗靶区设计往往未作明确限定，部分研究甚至仅进行全乳房照射而未包含区域淋巴结照射，导致其结果在临床实践中引发了一定困惑。
随着循证级别更高的SENOMAC等大型随机对照研究的发布，国内外指南对前哨淋巴结1-2枚阳性患者豁免腋窝清扫后放疗的重要性有了进一步共识。SENOMAC研究中，无论前哨活检组或腋窝清扫组，均有接近90%的患者接受了区域淋巴结辅助放疗。
因此，本次指南将放疗置于“不处理”（临床观察）之前，是基于循证证据的不断完善而进行的合理调整，对临床实践具有明确的指导意义，也体现了综合治疗模式下手术与放疗协同作用的优化。
医脉通：2026版乳腺癌“小红书”对“新辅助治疗后，前哨淋巴结活检结果的处理”部分进行了调整，能否请您解读该部分更新的具体内容？
王永胜教授
山东省肿瘤医院
乳腺癌区域淋巴结处理受全身治疗、放疗及手术等多因素影响，其中新辅助治疗对淋巴结状态的影响尤为显著。在HER2阳性及三阴性乳腺癌中，接受新辅助化疗联合靶向或免疫治疗后，超过60%的患者可实现腋窝病理完全缓解。因此，新辅助治疗后通过前哨淋巴结活检实现降阶梯治疗、在保障疗效的同时改善患者生活质量，日益受到重视。
根据新版“小红书”，新辅助治疗后的前哨淋巴结活检处理需依据初始淋巴结状态进行区分：
图1：2026年版“小红书”中，新辅助治疗后前哨淋巴结活检结果的处理[1]
对于初始淋巴结阳性患者，目前循证证据主要集中于cN1患者。今年6月发表于《新英格兰医学杂志》的NSABP B-51研究证实，初始cN1患者经新辅助治疗后临床转阴且前哨淋巴结阴性者，可安全豁免腋窝清扫，该研究甚至进一步探讨了豁免区域淋巴结放疗的可行性。
总的来说，治疗降阶梯需建立在充分循证基础上。我们常说“少即是多（less is more）”，但其前提是“只有在被证实足够的情况下（less is more only when it is enough）”，才能进行降阶梯。临床实践中应避免盲目简化治疗，而应在证据支持下实现精准、安全的个体化处理。
参考文献：
[1] 《中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）& 中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组（CSOBO）乳腺癌诊治指南与规范精要本（2026年版）》.
王永胜 教授
二级教授、博士生导师、人民名医
山东省肿瘤医院乳腺肿瘤学科主任
乳腺外科国家临床重点专科建设项目带头人
中国抗癌协会乳腺癌专委会常委第八/九届副主委
中国抗癌协会国际医疗交流分会副主委
中国临床肿瘤学会理事乳腺癌专家委员会常委
国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组成员
山东省医学会肿瘤学分会副主委乳腺肿瘤学组组长
山东省肿瘤质控中心乳腺癌学组组长
编辑：dana
审校：王永胜教授
排版：Ocean
执行：Ocean
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