原醛症，一种被严重低估的健康威胁

既往原醛症被认为是一种“少见病”，但现有临床数据颠覆了这一认知。原醛症多见于中年人群，发病年龄多在40~64岁，是难治性继发性高血压的主要类型之一。其发病常与肾上腺腺瘤、肾上腺皮质增生等肾上腺源性病变密切相关。

原醛症不仅会导致血压难以控制，更易诱发脑卒中、心力衰竭、肾脏损害及代谢紊乱等严重并发症，其远期危害极大却长期处于被低估状态。

原醛症的临床表现具有高度异质性和不典型性，增加了临床识别难度。低钾血症被认为是原醛症的典型症状，但仅在不到1/3甚至10%的患者身上出现；部分原醛症患者仅表现为轻度血压升高，少数患者的血压甚至处于正常范围。在影像学检查方面，约50%的原醛患者双侧肾上腺无明显异常改变，仅表现为散在细胞团样功能异常，典型腺瘤样改变的病例占比有限，进一步加大了临床初筛难度。

更具迷惑性的是，原醛症的肾上腺病变呈现多样化特征。除了影像学可见的腺瘤，还有散在细胞团样改变等不典型表现。在临床实践中，“影像学腺瘤+肾上腺静脉采血（AVS）分泌增高”的典型病例较易识别；而双侧等分泌型、“影像学正常但单侧分泌增高”等类型则极易被忽略。

原醛症筛查

《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2024版）》推荐对以下人群进行原醛症筛查：

①持续性高血压（＞150/100 mmHg）者；使用3种常规降压药（包括利尿剂）无法控制血压(＞140/90 mmHg)的患者；使用4种降压药才能控制血压（＜140/90 mmHg）的患者及新诊断的高血压患者。

②高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症患者。

③高血压合并肾上腺意外瘤的患者。

④早发性高血压家族史或早发（＜40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。 

⑤原醛症患者中存在高血压的一级亲属。

⑥高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者。

目前临床首选醛固酮/肾素比值（ARR）作为原醛症的筛查指标，该指标可有效发现血钾正常的隐匿性原醛症患者，显著提高检出率。

筛查前需做好充分准备：尽量将血钾纠正至正常范围，维持正常钠盐摄入；停用对ARR影响较大的药物至少4周，包括醛固酮受体拮抗剂、保钾及排钾利尿剂、甘草提炼物等；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）等药物可能导致假阴性，需停用至少2周后再检测，若服药时肾素活性<1ng·mL⁻¹·h⁻¹且ARR升高，原醛症可能性大，可维持原用药。若血压控制不佳，可选用α受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB等对肾素-血管紧张素系统影响较小的药物临时控制血压。

对于无法停用降压药物的患者，可遵循以下流程进行筛查，如应用ACEI/ARB±CCB时，ARR阳性需进一步确诊，阴性但接近临界值需调整药物后复查；应用β受体阻滞剂时，ARR阳性需停药调整后复查，阴性可排除原醛症。

图1 服用降压药物患者接受原醛症筛查的建议流程

若ARR阳性，需进一步进行确诊试验（如生理盐水试验、卡托普利试验等）；若ARR阴性但临床高度怀疑原醛症，需排查是否存在药物、饮食等干扰因素，调整后复查。对于合并自发性低钾血症、血浆肾素水平低于检测下限且醛固酮＞20ng/dl的患者，可直接诊断原醛症，无需额外确诊试验。通过规范的筛查流程，可显著提高原醛症的早期识别率，为后续精准诊疗奠定基础。

表1 原醛症确诊试验

值得一提的是，ARR结果易受多种因素影响，需警惕假阳性或假阴性。年龄＞65岁者肾素下降更明显，可能导致ARR假阳性；女性经前期、排卵期及黄体期ARR可能升高，尤其检测DRC时需注意。低钠饮食可能导致假阴性，高钠饮食可能导致假阳性，筛查前需通过尿钠浓度评估饮食钠摄入是否正常。此外，采血时间、体位、肾功能状态（肾功能不全会导致假阳性）等也会影响结果，需综合评估。

原醛症治疗

1.手术治疗

手术治疗是单侧肾上腺腺瘤、单侧优势分泌型增生患者的首选方案，核心方式为病变肾上腺切除。但术后疗效不及预期，仍有较多患者术后血压偏高。尽管手术对生化指标的控制效果较好，但其术后并发症风险不容忽视，可能出现肾上腺皮质功能减退、肾上腺危象、肾功能减退等问题，极少数情况下还可能出现严重肾功能损伤。此外，部分患者术后会出现复发，多因术前未发现双侧微小病变，单侧切除后对侧病变组织开始异常分泌所致；对于双侧肾上腺病变患者，手术治疗效果更差，复发率相对更高。

2.药物治疗

药物治疗是原醛的基础干预手段，主要适用于双侧肾上腺增生、不适合手术或拒绝手术的患者等，核心药物为醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）。但该治疗方案存在明显局限性：即使规范用药，患者远期心脑血管事件风险仍未显著降低，核心原因是治疗无法解除肾素抑制状态，心血管风险根源未消除；若增加药物剂量试图改善疗效，会陷入“剂量-副作用”的恶性循环，加重肾功能损害、男性乳房发育及性功能减退、女性月经紊乱等不良反应，严重影响患者治疗依从性。同时，这类药物仅能在受体水平阻断醛固酮作用，无法降低血液中醛固酮的实际水平，且存在受体非依赖的作用机制，进一步限制治疗效果。

3.消融治疗

消融治疗是近年来兴起的一种微创治疗手段，可作为药物、手术治疗无效或不耐受患者的补充选择，核心原理是通过局部干预破坏异常分泌醛固酮的肾上腺组织，减少醛固酮分泌以实现血压控制和生化指标改善。

目前，在临床实践中，主要采用物理消融（如射频消融）和化学消融（如无水乙醇消融）两种方式，具有创伤小、恢复快等优点。

在疗效方面，消融治疗对单侧肾上腺病变患者效果显著，可明显降低醛固酮水平，治疗初期降压效果优于药物治疗，长期随访中与药物治疗的血压控制效果趋于一致，整体血压与生化指标的完全控制率及部分改善率相对较高；对于双侧病变患者，双侧消融效果优于单侧，但长期疗效仍需更多多中心试验验证。此外，消融治疗对肾素抑制状态的解除效果优于药物治疗，能更有效降低远期心脑血管事件风险。

在安全性方面，消融治疗的副作用相对轻微，主要为胃肠道反应和局部疼痛，对症处理后可快速缓解；治疗后不会出现肾上腺皮质功能低下等严重并发症，肾功能减退风险也远低于手术治疗，整体安全性良好。目前，该治疗方式已获多国指南及专家共识推荐，成为原醛诊疗的重要补充。

未来探索

尽管目前原醛症的治疗仍面临诸多挑战，但随着医学技术的不断发展和对原醛症认识的不断深入，新的治疗方法和药物有望不断涌现。例如，新型醛固酮受体拮抗剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的研究和应用，可能为原醛症的治疗带来新突破。消融治疗这一新兴微创手段的临床应用场景也将进一步拓展，为不适合手术或药物治疗效果不佳的患者提供全新治疗路径。

此外，原醛症作为内分泌源性疾病，其诊疗过程涉及内分泌科、心血管内科、泌尿外科、影像科等多个学科，多学科协作是提升诊疗质量的关键，通过多学科联合诊疗模式可充分整合各学科优势，为患者制定个体化诊疗方案，进而有效提高诊断率、优化治疗效果、改善长期预后。

参考文献：中华医学会内分泌学分会.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2024版）.中华内分泌代谢杂志. 2025; 41（1）:12-24.