作者：滨州医学院附属医院脊柱外科      张雷

极外侧型腰椎间盘突出症（FLLDH）是由Abdullah等在1974年首次提出的，主要指椎间盘突出物位于椎间孔内或孔外，压迫同节段的出口神经根，引起腰背部或下肢放射性疼痛。其占所有腰椎间盘突出症的2.6%~11.7%。根据各节段FLLDH与常规腰椎间盘突出症（LDH）的数量关系来看，L4/5节段的LDH基数大，所以L4/5LDH发病数量最多；而FLLDH发病率最高的节段却是L3/4，约占此节段LDH的17.4%。不同类型的FLLDH适合不同的手术方式，因此术前明确分型非常重要。FLLDH治疗策略较多，从传统的开放式手术到微创内镜椎间盘摘除术，但最佳治疗方式仍存在争议。本研究就FLL⁃DH的微创治疗进展作一综述。

FLLDH的解剖特点及分型

FLLDH的解剖定位集中于腰椎椎间孔区域，腰椎神经根从硬脊膜囊处发出并下行，由同一节段椎弓根的内侧及下方出椎间孔区域，突出物直接压迫同节段出口神经根，而非传统椎管内突出累及的下一节段行走神经根，主要压迫脊神经根的前支或前支与后支汇合处。此类型因神经根在椎间孔内被横孔韧带固定于横突基部及椎弓根，活动度受限，并且椎间孔四周大多为骨性结构，内部空间有限，导致发生机械压迫及炎性刺激时神经刺激症状更为显著。然而这个区域并不是一个严格意义上的骨性管道，而更像一个带有软组织“屋顶”的骨性沟槽，其中椎间孔没有骨性“上盖”，而由椎间关节和关节囊前的黄韧带构成“后盖”，这一结构使得通过显微外科技术进入椎间孔成为可能。

在腰椎间盘突出症的分类体系中，Jackson等于1987年建立的基础分型框架将病变划分为中央型、后外侧型及椎间孔-椎间孔外型，后者被统称为FLLDH。当前临床广泛采纳的简化分型体系由王建等提出，包含椎间孔内型（Ⅰ型）、椎间孔外型（Ⅱ型）及混合型（Ⅲ型）。从影像学评估角度，基于CT影像中髓核与神经根的相对解剖定位，可将其分为3类：Ⅰ型（Kambin三角内型）、Ⅱ型（Kambin三角外型）及Ⅲ型（混合型）。该分型标准与手术路径规划直接相关，通过精准定位突出物与神经结构的空间关系，为个体化靶向手术路径规划提供重要依据，尤其在内镜技术应用中具有显著临床价值。

FLLDH的临床特征

FLLDH是一种特殊的腰椎间盘突出症类型，其下肢放射痛定位与神经分布区不一致，比常规椎间盘突出症高一节段（多压迫出口神经根，而非行走神经根），发生于L2/3节段的FLLDH大多表现为大腿内侧疼痛，L3/4节段多为大腿前侧疼痛，L4/5节段多为小腿内侧疼痛，而L5S1节段疼痛则多位于小腿外侧。FLL⁃DH下肢放射痛较常规椎间盘突出更剧烈，且多伴夜间静息痛，主要因髓核直接压迫及炎性介质刺激神经根所致，疼痛按放射区域分为坐骨神经型（轻微）、股骨型（中度）和未分类型。此外，30%~50%患者伴发感觉或运动障碍，如L4神经根受累可致股四头肌萎缩也是其常见特征。

部分患者会出现间歇性跛行，表现为行走后下肢无力加重，休息后缓解。直腿抬高试验阳性率存在显著差异，可能与突出物位置及神经根张力状态相关。Abdullah等认为FLLDH患者往往不具备常见椎间盘突出典型的直腿抬高试验阳性，尤其不存在运动障碍；Freiberg试验阳性，即患肢内收内旋时出现坐骨神经放射性疼痛，往往提示突出物累及L4、L5出口神经根（坐骨神经），这种典型的坐骨神经痛对诊断FLLDH具有一定意义；此外，当高位FLLDH累及股神经时，股神经牵引试验也可呈阳性，且可靠性相对较高。FLLDH好发于老年人群，因退变纤维环易受剪切力损伤而发病；若突出物累及极外侧和后外侧可致出口根、行走根双神经根受压（混合型FLLDH），但因压迫位于椎管外，临床无马尾神经症状（会阴部感觉及大小便正常），可作为鉴别诊断依据。

FLLDH的诊断

FLLDH因症状不典型、影像学与症状体征不一致易导致漏误诊，需结合症状体征与影像综合分析；若患者下肢根性痛显著而腰痛轻，伴高位神经节段损害体征但椎管内影像异常不典型时，应警惕本病，首选薄层CT平扫和MRI检查并注意椎管外压迫可能。薄层CT平扫及MRI可显著降低FLLDH的漏误诊率，并能指导手术方案的制定。CT可清晰显示腰椎结构及椎间盘突出程度（如椎间孔内外侧低密度团块、神经根受压移位），但因扫描层厚不足、骨质重叠或退变狭窄等因素可能导致漏诊，故需结合椎间盘横断位薄层扫描及三维重建以提高检出率。薄层高分辨率CT因能精准定位突出物位置、范围和形态，现已成为FLLDH诊断的首选影像学方法。MRI通过多平面成像（尤其矢状位）精准显示FLLDH突出髓核的形态、范围及神经根受压情况（如椎间孔狭窄、神经根移位或水肿），其分辨率和多维度优势优于CT，且对患者无辐射损伤；典型特征包括椎间盘偏心性突出、出口根走行异常，是定位诊断的核心依据。CT与MRI对于FLLDH的诊断率都具有重要意义。郝健等对82例FLLDH进行分析，结果发现MRI组阳性检出率为97.6%，显著高于CT组的75.6%。为避免漏诊或误诊，笔者建议应同时参考薄层CT平扫和MRI检查，结合两者上述优势，提高对FLLDH的诊断准确率。

FLLDH的治疗

传统的开放手术治疗FLLDH通常采用经后路椎板及关节突切除、植骨融合内固定术、椎间孔切开术等术式，这些术式通过切除椎板及关节突，可以直接解除对神经根的压迫，为神经功能恢复创造良好条件，有效缓解患者下肢疼痛、麻木等症状。但手术涉及椎板、关节突切除以及内固定植入，手术切口相对较大，对周围肌肉、韧带等软组织剥离范围广，术中出血较多，术后患者恢复时间相对较长，可能会出现较为明显的腰背部疼痛，且疼痛持续时间可能较久。此外，切除椎板及关节突会破坏脊柱后方的骨性结构，降低椎体稳定性。长期来看，可能会增加邻椎病的发生率。1996年Reulen等对FLLDH的微创治疗率进行了研究，此后，很多学者开始尝试应用微创技术治疗FLLDH，主要的治疗方法包括：

化学髓核溶解技术    胶原酶注射治疗  1963年Smith等首创将木瓜酶注入椎间盘内溶解髓核治疗腰椎疾病。近来研究表明，胶原酶髓核溶解术与经皮椎间孔镜手术对FLLDH（Ⅱ型）的疗效相当，但前者具有创伤小、不破坏解剖结构等优势，尤其适用于不耐受手术的患者，但存在复发率高的缺点。

臭氧消融术   1988年Verga首次应用于腰椎治疗，其作用机制包括镇痛、抗炎和髓核蛋白聚糖氧化，适用于神经根性疼痛无神经缺损患者。该技术对膨出及小突出效果良好，近年来联合疗法（如臭氧+胶原酶、臭氧+射频消融）在FLLDH治疗中展现出独特的微创优势互补效应，创伤小、安全性高、恢复快，显著提升中远期疗效。

微创融合技术     TLIF技术由Harms和Rolinger于1982年改良自后路腰椎椎间融合术，通过关节突切除实现椎间融合。2003年Foley等提出微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF），其优势包括：（1）肌间隙入路创伤小；（2）保留棘突-韧带复合体；（3）降低神经损伤风险；（4）经皮螺钉构建稳定系统。该技术具有创伤小、恢复快等优势，但存在手术视野受限、学习曲线陡峭的局限性。

经皮穿刺技术    射频消融（RFA）  RFA于2000年首次被应用于治疗腰椎疾病。Zeng等通过试验得出结论，双极RFA相较经典的单极RFA效果更优。该技术适用于无法耐受开放手术的高龄患者，联合臭氧或胶原酶技术，可增强减压效果，处理较复杂病例。当神经根严重卡压无法有效松解时，RFA需联合开放或内镜手术。FLLDH病灶邻近神经根，操作前应精准掌握局部影像及解剖结构，降低消融产生的神经热损伤风险。

经皮激光椎间盘减压术（PLDD）  PLDD技术由Choy等在1986年首创，通过激光汽化髓核降低椎间盘内压力。其作用机制包括：降低椎间盘弹性模量、清除炎性介质及减轻神经根化学刺激，可选择性用于无髓核脱出的FLLDH。但该技术存在一定限制：不适用于合并骨性或韧带性椎管狭窄病例，且存在终板损伤、神经热损伤等风险，需严格把握适应证。

显微镜辅助技术     Foley等于1994年在内窥镜辅助下通过通道摘除髓核，随着技术的发展演变出了成像及复杂病例处理能力更为优秀的显微镜辅助通道下腰椎间盘髓核摘除术（MSLD）。MSLD具有切口小、出血少、软组织损伤轻、恢复快等优点，在显微镜辅助下，同轴照明并放大，视野更加清晰，与裸视状态下相同的立体视野使解剖结构辨别更清晰，分离更为安全，止血更为确切，且术后并发症发生率低，是治疗FLLDH的一种较为理想的微创治疗技术。

内窥镜技术    经皮椎间孔镜技术（PTED）  PTED是脊柱微创外科的重要技术，其发展经历了YESS系统和TESSYS系统的革新。该技术通过7.5mm工作通道实现精准减压，保留脊柱结构，被国际共识推荐为FLLDH首选治疗方案。其优势包括：（1）微创入路保留腰椎稳定性；（2）局麻下操作降低神经损伤风险；（3）术后恢复快。多项临床研究证实其疗效显著，优良率达95.8%，VAS评分显著改善，但存在学习曲线陡峭、复发风险较高等局限性。内镜下可视化环锯成形术治疗FLLDH是一种基于精准解剖定位的微创术式，通过椎间孔入路结合内镜可视化技术，利用环锯行椎间孔成形术，有效解决FLLDH因解剖位置特殊（椎间孔内、外混合型突出）导致的神经根压迫难题，精准切除关节突尖部及黄韧带，充分暴露椎间孔内椎管区域，既可以松解同序出口神经根，也可以减压探查行走神经根，彻底摘除突出的髓核组织。该技术是PTED成熟化与精准化的升级，成为当前脊柱内镜技术的重要发展方向，为混合型FLLDH提供了有效的微创治疗方案。

显微内窥镜下椎间盘切除术（MED）  Smith和Foley于1997年首创微创经后路MED，结合内镜技术与传统术式，利用4~6倍放大视野显著降低误伤风险。通过横突间隙入路实现精准减压，现已成为FLLDH主流治疗方式。Yoshimoto等采用该技术治疗24例患者，保留关节突关节的同时显著缩短手术时间，术后恢复快。1999年推出的第二代MED（METRx）具有更高的分辨率，通过横突间入路建立工作通道实施神经根减压，尤其适用于椎间孔外型FLLDH。李春海等应用METRx系统治疗14例FLLDH患者，优良率达92.9%，Salame等在31例同类病例中观察到术后评分显著改善，但存在6.5%的并发症发生率，强调需严格把握适应证。该术式也有其局限性，因操作空间受限，硬膜撕裂、神经损伤及复发风险较开放手术高，对术者经验要求较高。

单侧双通道内镜（UBE）  1996年DeAntoni等提出单侧双通道脊柱内镜概念，建立经椎板入路操作模式。2017年Heo等正式命名UBE技术并系统化其操作规范，确立了其在腰椎退行性疾病中的临床应用价值。其优势包括：双通道独立操作扩大椎管侧隐窝视野，减少盲区；高清内镜精准剥离降低神经损伤风险；兼容标准器械降低设备成本；全麻提升患者体验；操作逻辑类同开放手术，培训周期缩短40%。张先鹏等应用椎旁入路UBE治疗25例FLLDH效果良好，术野清晰、安全性高且患者体验佳，该入路可减少软组织损伤，且在内镜放大视野下可降低医源性损伤神经根、血管风险。

单孔分体式脊柱内镜（one-hole,OSE）   OSE治疗FLLDH以精准神经减压和微创为核心优势，通过单孔通道（1.5~2cm切口）靶向处理椎间孔外区域，3~5倍内镜视野清晰辨识神经与椎间盘关系。分体式器械支持气、水介质操作，可处理压迫灶并规避神经血管损伤。相较于传统技术，其观察内镜装置与操作器械的对角线分离设计提升了处理复杂病变的能力，改良穿刺路径（如椎板间联合椎间孔成形）增强极外侧显露，减少神经牵拉风险。术者需结合术前三维CT规划路径，对技术要求较高。该技术现已拓展至合并腰椎不稳病例，联合经皮内固定实现“减压-融合”一体化治疗。

关节镜辅助单孔脊柱手术（AUSS）   AUSS技术由Liu等首创，是在单孔非同轴脊柱内镜技术基础上的改良。该技术结合单轴内镜微创性和UBE双通道灵活性，通过30°可旋转关节镜突破视野限制，通过约1.5cm切口实现开阔视野和自由操作空间。早期临床研究聚焦于椎间孔外侧入路的可行性，通过保留关节突关节的稳定性设计，为FLLDH提供了精准的减压方案。

展望

FLLDH近年来得到了广泛关注，患者腰腿痛症状明显，且误诊、漏诊率高，熟悉FLLDH的临床表现及MRI和CT特点，可以提高早期识别率。由于其独特的解剖位置，传统开放手术虽疗效确切，但创伤较大、并发症较多、花费较高且多需植入内固定装置。随着技术的进步，微创手术在治疗该病症方面展现出了独特的优势，例如目前临床广泛应用的UBE，创伤小、术后患者恢复快、并发症风险低且效率高、操作便捷。今后需要通过大规模、多中心的随机对照试验评估UBE治疗FLLDH的短期疗效、长期疗效及安全性。此外，随着机器人手术、导航技术和生物材料的发展，FLLDH的治疗有可能会出现创伤更小的精准微创治疗术式。

来源：中国矫形外科杂志2025年12月第33卷第23期

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