作者：江西省人民医院（南昌医学院第一附属医院）骨科     龙智生

随着全球老年化进程的发展，骨质疏松骨折（OVCF）的发病率不断增加，目前文献报道，美国50岁人群骨质疏松发生人数接近5400万，其中有200万发生OVCF，其可能无临床症状，据报道15%的骨折患者是在影像学检查中偶然发现。对于OVCF保守治疗失败后，可能会发生进行性椎体塌陷（OVC），患者中有13.5%出现假关节，3%发生迟发性神经功能缺损（DND）。OVC合并DND患者年龄较大，合并有低骨量及各种内科疾病，其治疗手段及效果目前并未达成共识，手术难度大且疗效不佳，故本文拟从其疾病发生病因、分型、危险因素、常见的治疗策略及转归等进行综述，为其后期治疗提供文献依据。

OVC临床表现及分型

OVC定义及临床表现     OVC目前并无公认的统一标准，存在多种不同学术用语，如骨质疏松椎体骨折不愈合、创伤后椎体骨折坏死、Kümmell病（KD）等。OVC的典型临床特征为胸腰背部疼痛，体位变动时症状加重，卧床休息时可稍减轻或消失。OVC合并DND的神经损害相对较轻，多以下肢根性症状或胁肋部区域神经放射痛表现为主，部分表现为动态神经压迫，严重者可出现鞍区麻木及二便障碍。目前对于Kümmell病是否等同于椎体骨折塌陷，并无相应的指南共识说明。Kümmell病典型特征为椎体骨折不愈合并且伴有真空征（IVC），其中IVC是由Maldague首次提出。

OVC不同分型及治疗策略选择      针对OVC分型有Genant与Nieuwenhuijse分型。Genant等将椎体骨折的严重程度分为3度：轻度（椎体压缩率为20%~25%）、中度（椎体压缩率为26%~40%）和重度（椎体压缩率>40%），但临床发现，Genant分型不能阐明严重的椎体骨折类型，因此Nieuwenhuijse在此基础上提出“极重度”骨折塌陷的概念并将其细分为3种骨折形态。在综合Nieuwenhuijse的3种极重度塌陷骨折形态及椎体后凸等因素，Li等提出了新的临床分期及治疗策略：Ⅰ期，椎体高度丢失<20%，不伴相邻节段椎间盘退变，仅表现为腰背痛，无神经症状，建议采用椎体强化术；Ⅱ期，椎体高度丢失>20%，伴有相邻节段椎间盘退变或骨折椎体不稳，以腰背痛为主，有时伴有神经根性症状，也建议使用椎体强化术；Ⅲ期，椎体后方骨皮质破裂、硬膜囊受压，表现为腰痛或伴有脊髓神经损伤症状，需要行椎管减压、后凸畸形矫正等开放手术治疗。Patil等则结合临床症状与影像学表现，将骨质疏松椎体骨折不愈合分为无神经症状（Ⅰ型）和伴有神经症状（Ⅱ型）两种类型：Ⅰ型椎管内占位<50%者采用椎体强化术，>50%者采用小切口减压后行椎体成形术；Ⅱ型中伴有神经症状需要采取开放减压及局部后凸矫形治疗。张顺聪等分型及策略：Ⅰ类，局部疼痛伴活动受限，但无神经症状及明显后凸畸形；Ⅱ类，伴有轻度神经症状，后凸Cobb角≤30°；Ⅲ类，伴有严重神经症状，后凸Cobb角>30°。其治疗策略为：Ⅰ类行经皮椎体强化或后路原位固定、责任椎体钉道强化；Ⅱ类行后路局限性椎管减压、钉道强化内固定术；Ⅲ类行后路截骨矫形固定或者一期后路椎体次全切除、前柱支撑重建。Guo等同样通过术前过伸位CT判断局部骨折块位置对OVC进行相应的分型并且制定手术策略，根据术前是否有神经损伤分为1型（无神经功能障碍），2型（神经功能障碍），其中1型患者根据过伸位CT，骨折块稳定的为1.1型，局部失稳的为1.2型，相应的手术策略为1.1型采取PVP/PKP，1.2型采用后路短节段或者长节段固定，2型患者则采用后路减压+截骨+内固定技术。

OVC的发病机理及危险因素分析

OVC出现神经功能障碍的病理机制     OVC导致神经功能障碍的3个病理因素是椎管内后方移位骨片造成神经压迫、脊柱后凸进展及骨折部位失稳等。但是也有学者提出不同看法，Ata⁃ka等研究认为，骨折周围不稳定可能是造成神经损伤的主要原因。Mallepally等通过动态的MRI发现了脊柱塌陷后移位的骨片存在动态移位，其反复的微动是造成脊髓损伤的主要原因。Nakano等在其研究中也显示出类似的结果，其研究证实了碎骨片及骨折节段的微动是造成脊髓损伤的主要原因。理论上OVC合并DND的治疗主要目的为恢复神经功能，因此对于神经功能障碍原因的不同解释也决定了手术治疗策略。

OVCF发展为OVC以及出现DND的危险因素分析     OVCF在其疾病发展过程中大概有30%出现OVC，3%左右的患者最终出现DND，目前在绝经后OVCF进展的多因素分析中发现，骨折进展的因素与脊柱稳定性相关。MRI测量竖脊肌的横断面积（CSA）来评估骨松骨折局部的稳定性，研究证实，脊柱的稳定性是骨质疏松骨折严重性的独立指标，这与目前肌少症导致骨质疏松症状加重的研究类似。Okuwaki等通过对70例绝经后骨质疏松骨折的患者进行随访，同样发现了椎体失稳（VI）患者在6个月左右的随访时间内，更容易出现OVC及后凸加重，同时他们发现年龄与脊柱后凸及椎体塌陷并无相关性，反而VI、CSA更能影响脊柱的畸形发展。有学者发现维生素D能够影响肌肉的容积以及步态的稳定，足量维生素D的补充能够阻止脆性骨折的发生。Zhang等也证实低水平的维生素D与OVC密切相关，Okuwa⁃ki等同样发现低水平的25（OH）VitD将会导致较高的OVC。结合上述研究能对发生OVCF远期的进展提供理论指导，对于具有后凸加重，OVC的高危患者，在保守治疗阶段可以更加积极地处理或者采取微创手术纠正局部骨质塌陷。

手术治疗策略

OVC合并DND的传统治疗策略选择     OVCF或者Kümmell病1、2期患者最为常见的治疗方式为（PKP）或者（PVP），PKP/PVP是否对OVC合并DND有效，目前尚未达成相应共识。Na⁃kamae等在使用PKP/PVP对30例DND患者随访中发现，25例（84%）获得神经症状的改善，5例症状改善不明显，PKP/PVP使得椎体稳定性有显著改善，但局部后凸角及椎管占位率改善并不明显。Na⁃kamae等认为，DND的主要原因是椎体失稳，PVP/PKP对于这部分患者作用是有效的，但对于椎体稳定性较差或者严重的椎管占位更适合传统的手术治疗。Yu等在对文献的二次分析中也发现了类似的结论。因此对于OVC合并DND在选择PVP/PKP时需要严格把握适应证。后凸及神经功能障碍明显的OVC合并DND的主要目的在于改善畸形及神经减压，开放手术中常常需要采取截骨的手术方式：Smith-Petersen截骨术（SPO），经椎弓根截骨术（PSO），骨-间盘-骨截骨术（BDBO）和全椎体切除术（VCR），结合短节段/长节段内固定。然而，部分作者认为，脊髓的压迫主要来自腹侧，后路手术对于脊髓减压属于间接减压，前路手术能够直接切除中柱结合前方钛网或者人工椎体支撑，达到减压神经及矫正后凸的双重效果。然而OVC的患者骨质较为疏松，椎体及螺钉把持力差，有可能后期造成钛网或者其他种植体的松动，因此部分作者则采用前后路联合手术的策略。临床上前后路手术创伤较大，术中出血量多及手术时间长，对于老年及合并多种内科疾病的患者也提出了严重的挑战。目前有作者对于OVC合并DND的二次文献分析发现了选择后路、前路、后前路手术占比为60.6%、36.6%、2.8%，出血量及手术时间最长的为后前路手术（APS），其次为后路短缩截骨及直接神经减压术（PSS），对于畸形矫正率：PSS、APS分别为23.4°、15.6°。结合以上文献，作者认为OVC合并DND的治疗术式各有优缺点，因此术者需要依据具体情况结合自身经验选择合适手术方式。

单纯固定无椎管减压手术策略     基于对神经功能障碍的探索，有学者认为局部节段失稳或者微小骨块的移动造成了局部脊髓的压迫，并提出了单纯固定无减压的手术治疗策略。Nakano等通过在塌陷椎体的上下节段使用椎弓根螺钉和棘突钢板固定脊柱，并不进行神经减压或脊柱后凸的大量矫正，在平均随访时间24.3个月的20例OVC合并DND中发现，其椎管骨片的占位率和神经功能改善明显。Ataka等报道了比较类似的结果，病例的椎管占位从术前的26.3%降至6个月随访的18.1%，术后患者神经功能得到了恢复。Mallepall等对61例采取局部短节段固定+骨水泥加强技术而无椎管神经减压手术策略，其随访中发现，58例患者神经功能得到满意恢复。曲新田等同样发现，OVC合并DND的患者，出现神经功能障碍的主要原因可能为局部失稳所致，结合骨质疏松患者局部椎体塌陷复位后椎体的空心化，通过经皮椎弓根螺钉固定，随访中局部后凸角、椎体高度、VAS评分等均得到明显改善，且该手术的出血量及手术时间明显少于传统手术。

OVC合并DND改良术式的探索      对于OVC合并DND患者，因局部骨折块移动特点，脊柱不稳定因素及骨质疏松骨量减少、内固定把持力或者支撑力较差，患者年龄较大、合并多种内科疾病及全身情况较差等，其后凸矫正、神经减压等治疗策略与正常人群有较大差别。在其截骨方式以及手术入路、固定方式的选择上，有多名学者对手术技术进行了改良，并取得了良好的疗效。Kim等基于有限后凸矫正的理论，将PSO顶点由椎体前缘改为前1/3位置，手术时间4.2h，术中出血量1098mL，其手术时间及出血量较传统PSO更加优良。局部后凸角术前26.2°，术后8.3°，日本骨科协会（JOA）评分术前13.2分，术后21.7分，腰椎功能指数（ODI）术前40.3，术后13.6。Plais等结合OVC椎体塌陷的患者局部椎体骨量少及骨折不愈合，将终板铰刀以不同角度插入，在旋转过程中椎体内、椎体中柱处形成三角形截骨区域，平均出血量920mL，后凸角矫正到术后3.8°。Cianfoni等通过“插入式支架螺钉”一种类似于骨水泥球囊支撑装置，作者经过椎弓根穿刺将可扩张金属球囊植入塌陷椎体，后方留置经椎弓根螺钉，结合上下节段的内固定技术，术后椎体高度前柱、中柱及后柱分别增加74%、150%、17%，局部后凸角矫正8°~10°。Wang等报道了一期前路减压固定后路单侧椎弓根固定的减压技术，采取前路塌陷椎体完全切除，腹侧行压迫脊髓减压，在同一切口内行脊柱侧方及后方经椎弓根固定，平均手术时间135min，出血量760mL，局部后凸角由术前22.2°改善至术后9.3°，术后神经功能完全恢复。Lee等设计了“椎体前方推移技术：骨折椎体及上下椎体内置入螺钉，切除骨折椎体上下椎间盘，固定上下节段螺钉尾帽，利用钛棒将占位的椎体及骨片推向前方”。Lee等将融合器置入塌陷椎体内，其随访中ODI及后凸均有不同程度改善。Adachi等采用部分椎体截骨术（PVO），采用局部压迫区域的后凸骨块截骨也取得类似效果。

Dong等在传统的VCR技术基础上，结合3D打印人工椎体技术（3DP-AVB），证实与传统钛网组比较，在维持椎体高度、钛网沉降、缓解疼痛及改善患者术后功能上，3DP-AVB更具有优势。笔者团队在结合前期文献的基础上，通过术中敲打中柱突入椎管的骨块，改善骨块椎管内压迫的情况，能适当抬升中柱，后路再辅助椎弓根螺钉固定，达到减压和矫正局部后凸双重效果，在随访过程中，神经功能、VAS及ODI指数得到明显改善，局部后凸角减少，局部椎体高度升高。

总之，骨质疏松骨折合并椎体塌陷合并神经功能障碍目前发病率较高，往往需要手术治疗，对有椎体塌陷及神经功能障碍高危因素的骨质疏松骨折患者采取有效的干预措施，以降低其向椎体塌陷或者脊髓压迫方向发展，对于已经发生骨质疏松骨折椎体塌陷合并神经功能障碍的患者，需要多学科合作，同时根据术前影像学检查，如过伸位CT以及MRI检查，评估局部脊柱稳定性及骨块的活动状态，根据每个患者情况制定合理的个体化手术策略，采取合适、合理的手术方法，有限矫正后凸，局部稳定及恢复神经功能。

来源：中国矫形外科杂志2025年12月第33卷第23期

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