四个D——确保妊娠期及产后风湿性疾病控制最重要的四项措施_

四个D——确保妊娠期及产后风湿性疾病控制最重要的四项措施

2026-01-04

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Dina Zucchi等学者2025年发表论文《系统性自身免疫疾病中的妊娠期：来自转诊中心的产后经验聚焦》。产后最重要的四件事提出一个不同的四词组合——通过“D”的头韵（讨论、疾病、损害和药物）——来构建妊娠计划咨询框架，从而改变炎症性风湿病（IRD）患者的生殖历程。本项为期24年的单中心前瞻性研究显示，产后不良结局发生率较高。值得注意的是，妊娠期活动性疾病是产后病情加重的最强预测因子。研究结果强调了疾病控制对改善妊娠期及后续结局的重要性。

妊娠期自身免疫性疾病（包括类风湿关节炎（RA）和系统性红斑狼疮（SLE）等免疫相关疾病（IRDs））的患病率呈上升趋势。鉴于这些疾病好发于育龄女性，相当数量的患者可能正在考虑并实现妊娠。根据英国人口数据及25-45岁RA女性和20-49岁SLE女性的患病率数据，约有25,000名患有这些疾病的女性可能计划或实际妊娠。

在Zucchi及其同事的研究期间，关于妊娠期及哺乳期IRDs管理的信息与指南显著增加，包括英国风湿病学会（BSR）指南中关于妊娠期及哺乳期常规与生物制剂类DMARDs处方的推荐意见日益增多。这些药物在非妊娠期（尤其是RA）的达标治疗方案中的应用，显著改善了疾病症状，促使更多患者考虑妊娠。尽管Zucchi及其同事研究期间妊娠期的态度与治疗模式发生了显著变化，但IRDs仍与不良妊娠结局负担增加相关，尤其在活动性疾病状态下，因此 IRD 患者的妊娠计划至关重要。

研究者提出一个简单的框架--“四个D”--以指导医疗专业人员与 IRD 患者的会诊。这四个D为：讨论（Discuss）、询问（to ask）及对话（thus talk）关于相关问题；疾病特征（如诊断、自身抗体谱及活动度，Disease）均可能影响妊娠管理；损伤评估(Damage)需考量疾病相关损伤的存在、严重程度及影响；药物使用(Drugs)需严格审核，确保所用药物既能控制疾病又与妊娠相容（表1）。

在“四个D”框架下需重点考量的主题

讨论（Discuss）

强调了妊娠计划咨询的重要性，因其常被限时诊疗所忽视。全球范围内，对性与妊娠的认知不足、避孕失败或未使用避孕措施，导致意外妊娠率达45%。IRD 患者缺乏妊娠计划与不良妊娠结局发生率增加相关，而生殖权利受限意味着并非所有女性都能获得堕胎服务，尽管意外妊娠可能带来潜在的社会经济及健康后果。因此，由风湿病学医疗专业人员主导的早期定期妊娠计划咨询对优化母婴结局至关重要。

疾病特征（Disease）

评估需综合考虑诊断结果、自身抗体谱及疾病活动度。诊断具有重要意义，因为与炎症性关节炎相比，系统性红斑狼疮（SLE）及其他累及内脏器官的 IRD 患者发生不良妊娠结局的风险更高。特定自身抗体（主要是抗Ro抗体和抗磷脂抗体）的存在，对妊娠期治疗方案调整及 IRD 监测具有指导意义。疾病活动度升高与不良妊娠结局风险增加相关：在类风湿关节炎（RA）和系统性红斑狼疮（SLE）妊娠中，早产、小于胎龄儿及子痫前期的发生率较高。因此，若存在活动性疾病，应建议推迟受孕，直至通过妊娠期适宜药物使疾病进入静止期。任何 IRD 导致的严重器官功能障碍相关损伤，会显著增加母体和/或胎儿发病/死亡的风险。系统性红斑狼疮及多种病因导致的慢性肾脏病（CKD）引发的肾功能障碍，与不良母胎结局风险增加相关；而孕前已患有晚期CKD的孕妇，在妊娠期间或产后短期内肾功能加速恶化的风险更高。特定病症（包括肺动脉高压、严重间质性肺病或晚期心力衰竭）与母胎死亡率显著升高相关。总体而言，此类情况下妊娠被视为‘禁忌’，应建议避免妊娠、采取可靠避孕措施，并在条件允许时由妇产科专科医师提供专门的孕前咨询。

损伤（Damage）

任何 IRD 导致的严重器官功能障碍相关损伤，都会显著增加母体和/或胎儿发病/死亡的风险。系统性红斑狼疮（SLE）及多种病因引起的慢性肾脏病（CKD）所致的肾功能障碍，与不良母胎结局风险升高相关；而孕前已患有晚期CKD的孕妇，在妊娠期间或产后短期内出现肾功能加速衰竭的风险更高。特定病症（包括肺动脉高压、严重间质性肺病或晚期心力衰竭）与母胎死亡率显著升高密切相关。通常情况下，此类患者应被视为妊娠禁忌症，需建议避免妊娠、采取可靠避孕措施，并在条件允许时，由妇产科专科医师提供专门的孕前咨询。

药物（Drugs）

必须持续进行药物治疗以确保疾病活动度降至无/低水平，并降低妊娠前、妊娠期间及妊娠后疾病活动度控制不佳（中/高水平）导致不良结局风险增加的情况。目前已有支持增加使用生物制剂类抗风湿药（DMARDs）控制疾病的信息，以及关于妊娠前/期间是否/何时停药的指导。为维持与妊娠及哺乳期相容的药物控制疾病，通常需在妊娠前、期间及之后调整用药方案，同时避免使用致畸药物。这些讨论应在受孕前进行，尤其针对存在活动性疾病、疾病相关损害或正在使用致畸药物的患者，随后需贯穿妊娠期及产后阶段以最小化不良妊娠结局风险。Zucchi及其同事的研究强调了产后阶段的风险，并与普通人群母体监测结果相吻合：产后6周内发生70%的孕产妇死亡，而妊娠期死亡仅占30%（mbbrace-UK）。我们提出一个简明框架来探讨妊娠期炎症性关节病（IRD）管理的重要议题。这四个D——讨论、疾病、损害和药物——在指导医疗专业人员进行这些关键对话以优化IRD患者妊娠历程时确实至关重要。

参考文献

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