脂肪胰是一种普遍但常常被临床医师忽视的疾病，其特征是胰腺组织中的脂肪沉积。近年研究发现脂肪胰与急性胰腺炎的发生、严重程度及预后相关。本文就脂肪胰与急性胰腺炎关系的研究进展进行综述，旨在提高对脂肪胰的认识，为急性胰腺炎的临床诊治提供新的思路。

随着饮食结构、生活方式的改变，人口肥胖率呈持续上升趋势，当体内脂肪含量超过脂肪储存能力时，就会导致肝脏、胰腺等非脂肪组织的异位脂肪沉积。脂肪在胰腺内过量沉积称为脂肪胰，脂肪胰是遗传⁃环境⁃代谢应激相关多因素所致的以腺泡细胞脂肪变性和胰腺间质脂肪沉积为主的临床病理综合征，是衰老和全身性疾病在胰腺的一种病理改变。2009年Lee等研究发现胰腺脂肪沉积早于肝脏，可能是“异位脂肪沉积”的早期标志。大多数临床医师认为脂肪胰是一种良性病变，未予重视。随着脂肪胰的发病率增高，有研究表明脂肪胰影响急性胰腺炎（AP）的发生、严重程度及预后。本文基于现有研究证据综述脂肪胰与急性胰腺炎发生、严重程度及预后的关系，以提高对脂肪胰的认识，为AP诊治提供新的思路。

一、脂肪胰的定义和诊断

1933年Ogilive在研究胰岛朗格汉斯细胞肥大与肥胖的关系时，对19例肥胖患者及9例非肥胖患者的胰腺进行分析，发现肥胖患者的胰腺脂肪含量为非肥胖患者的2倍，提出了“胰腺脂肪过多”的概念，并且认为胰腺内增多的脂肪组织主要累及胰腺外分泌腺体，未累及胰岛细胞。后续研究相继证实了胰腺脂肪沉积这一现象，并命名为“胰腺脂肪变性”、“非酒精性脂肪性胰腺”、“胰腺脂肪浸润”、“胰腺脂肪瘤样假性肥大”、“胰腺脂肪瘤”等。2011年Smits等提出“脂肪胰”这一概念，用于描述所有形式的脂肪堆积。与脂肪肝相对应，我国多采用“脂肪胰”描述胰腺内脂肪可逆或不可逆的沉积。

最新的荟萃分析显示，脂肪胰的患病率为16%~35%，意味着脂肪胰并不是罕见疾病。目前尚无脂肪胰的诊断标准，其诊断主要依据组织学和影像学检查结果。组织学检查是脂肪胰诊断的金标准，但胰腺属于腹膜后器官，获取活组织检查风险高，难度大，国内外未确定统一标准。Olsen根据显微镜每个视野内胰腺组织中脂肪细胞百分比提出胰腺脂肪评分系统：１级，脂肪细胞≥51%；２级，脂肪细胞为26%~50%；３级，脂肪细胞为15%~25%；４级，脂肪细胞为8%~14%。Smits等在此基础上增加“脂肪细胞≥75%”这一级，以评估胰腺脂肪的浸润程度。

腹部Ｂ超、CT、MRI、磁共振波谱成像、EUS目前均已应用于脂肪胰诊断和评估中。Yang等提出了脂肪胰的B超诊断标准：胰腺外形饱满，体积增大，边缘模糊，且胰腺头部、体部和尾部的回声强度强于脾脏，可诊断为脂肪胰。胰腺组织CT值通常略低于肝脏，与脾脏接近，为30~50 Hu，随着脂肪含量的增加，密度逐渐减低。通过测量胰腺不同区域CT值，并与脾脏CT值作比较，通常将比值<0.7作为脂肪胰的诊断标准。mri检查诊断脂肪胰的灵敏度和特异度均较高。mri示胰腺组织被脂肪信号代替，呈等信号或稍高信号，呈现“羽毛状”外观，在反相位呈低信号。singh等通过计算1>80%的实质为中度高回声，胰管边界中度模糊，“胡椒盐征”模糊；Ⅳ级，>80%的实质为重度高回声，胰管边界重度模糊，“胡椒盐征”模糊，难以与相邻的脂肪区分。其中，Ⅰ、Ⅱ级为正常胰腺，而Ⅲ、Ⅳ级为脂肪胰。与组织学检查相比，影像学检查在临床应用中虽有一定优势，但腹部B超易受肠道积气、患者体型的影响，不能定量评估胰腺脂肪情况；CT扫描无法做到水脂分离，对胰腺定量评估准确度下降；MRI价格昂贵、耗时且需要患者进行配合，限制了临床应用。因此脂肪胰诊断和评估标准的建立仍有待更多临床研究。

二、脂肪胰与AP发生的关系

脂肪胰与AP的发生有着密切的关系。2021年Sbeit和Khoury对189例接受EUS检查的患者进行回顾性分析，发现有脂肪胰的患者AP发生率更高，认为脂肪胰是AP的一个重要危险因素。Ko等通过MRI测量50例首次AP发作患者的胰腺内脂肪沉积，发现胰腺内脂肪沉积每增加1%，AP首次发作的风险即增加30%，提示胰腺内脂肪沉积与首次发作AP显著相关。Dong等将42 599例接受腹部MRI检查的患者纳入研究，发现脂肪胰可增加AP发病风险。Chung等对527例接受ERCP的患者进行分析，通过腹部CT评估胰腺脂肪变性，发现胰腺脂肪密度低是ERCP术后胰腺炎发生的一个重要因素。目前国内外公认肥胖与AP的发生、发展有关。肥胖常导致内脏脂肪沉积，O'Leary等通过CT检查测量62例AP患者的内脏脂肪体积，结果表明重症AP患者的内脏脂肪体积显著高于轻症AP患者，提示内脏脂肪体积与AP的发展密切相关。

脂肪胰与AP发生的相关机制可能有以下几点：（1）低度炎症。脂肪胰可引起胰腺实质内低度炎症，这种炎症过程是由脂肪增多引起的内源性物质所介导。胰腺脂肪组织可分泌脂肪因子、趋化因子及瘦素、TNF⁃α、IL⁃6等促炎细胞因子，脂肪胰患者常伴有脂肪因子水平的紊乱，如CRP、IL⁃6、瘦素、抵抗素水平升高和脂联素水平降低，导致过氧化物酶体增殖物受体⁃γ、胞嘧啶⁃胞嘧啶⁃腺嘌呤⁃腺嘌呤⁃胸腺嘧啶增强子结合蛋白⁃α和增强子结合蛋白⁃β下调，抑制前脂肪细胞向成熟脂肪细胞的分化，而前脂肪细胞分化不良会导致异位脂肪沉积。持续的循环最终导致脂肪细胞因子失衡恶化和慢性低级别炎症，激活的炎症细胞大量聚集并黏附到胰腺内皮细胞上时，致使胰腺静脉循环淤滞，胰腺微循环障碍；活化后的中性粒细胞产生大量的氧自由基及蛋白水解酶，其中蛋白水解酶直接水解破坏胰腺自身及其周围组织和脏器,激活炎症因子瀑布样释放，导致炎症因子风暴，最终导致全身炎症反应综合征。此外，肥胖状态下胰腺局部微环境为AP的发生、发展创造了良好的条件。脂肪微环境中脂肪细胞和巨噬细胞等炎症细胞在腺泡组织中聚集，释放IL⁃6、TNF⁃α等多种脂肪因子和细胞因子，加重胰腺组织中的局部炎症状态。脂肪细胞因子介导的炎症可诱发胰腺的氧化应激，导致胰岛β细胞和腺泡细胞功能障碍和凋亡，继而导致胰腺内分泌及外分泌不足，引起AP的发生。（2）内质网应激。脂肪胰导致内质网稳态破坏，未折叠蛋白质反应增加，内质网应激诱导未折叠蛋白质反应激活3种主要转录因子（激酶RNA样内质网激酶、肌醇需求的1a蛋白和激活转录因子6），通过磷酸化或剪接激活下游效应因子表达，促进胰腺炎症反应。（3）胰岛素抵抗。胰腺脂肪脂毒性加重胰岛素抵抗和胰岛β细胞损害，触发胰腺星状细胞异常激活，产生过多胶原蛋白，从而启动并促进AP发生。

三、脂肪胰与AP严重程度的关系

脂肪胰不仅与AP的发生有关，而且与AP严重程度有着密切的关系。Frossard等提出AP时炎症和坏死常发生于胰腺脂肪组织周围，胰腺脂肪增多，炎症和坏死也会增加，由此推测脂肪胰可能与AP严重程度存在关系。Smits等对105例SAP患者进行回顾性分析，通过腹部CT扫描评估胰腺脂肪变性，发现胰腺脂肪变性与AP严重程度显著相关。随着对脂肪胰深入研究，邻近腺泡细胞的脂肪堆积被证明对胰腺实质有直接损伤作用。Navina等在患者尸检中发现，越靠近脂肪细胞坏死中心部位的胰腺实质坏死越严重，SAP患者尸检结果发现脂肪周围腺泡细胞坏死现象明显增加。Gukovsky等发现合并脂肪胰的AP患者发生SAP的风险明显提高，胰腺坏死、器官功能衰竭、局部并发症发生率显著增加，多器官功能衰竭的死亡率高达30%。Patel等发现胰周脂肪的脂解作用及其产生的不饱和脂肪酸，在MAP进展为SAP的过程中起促进作用并加重SIRS引起多系统器官功能衰竭。Noel等认为胰周脂肪浸润是SAP的独立危险因素。Xie等通过CT衰减值评估胰腺脂肪含量，发现CT衰减值与AP严重程度、APACHEⅡ评分、Ranson评分相关。Sbeit等以腹部CT胰腺衰减值为界限，发现409例AP患者中25%的脂肪胰患者SIRS阳性，而非脂肪胰患者仅11.4%，认为脂肪胰与AP严重程度有关。

Acharya等认为脂肪胰增加AP严重程度的可能机制是在外因诱发胰腺损伤后，腺泡细胞释放脂肪酶引起局部和全身的脂解反应，导致游离脂肪酸，特别是不饱和脂肪酸显著增加。而大量的不饱和脂肪酸在胰腺组织中的扩散对腺泡细胞产生毒性作用，从而引起腺泡细胞坏死。越接近坏死性脂肪的胰腺组织会产生更严重的坏死。不饱和脂肪酸的脂毒性不仅可损伤胰腺局部，还可损伤肾小管导致肾功能衰竭，或损伤肺泡细胞导致急性呼吸窘迫综合征。不饱和脂肪酸与自由基发生过氧化过程中产生脂质过氧化物，如丙二醛、４⁃羟基壬烯醛等，这些脂质过氧化物不仅可反映机体的氧化应激状态，与AP严重程度显著相关，同时还可引起蛋白质、核酸等大分子的交联聚合，引起多种细胞功能损伤，参与AP的疾病进展，增加AP向SAP转化的风险以及导致器官功能障碍及腺泡细胞的坏死。在SAP中，游离脂肪酸与钙离子结合，导致脂肪组织皂化、坏死，以及低钙血症。未结合的游离脂肪酸通过促进肿瘤坏死因子、CXC配体1、CXC配体2等炎症因子的释放，抑制线粒体复合物Ⅰ、Ⅴ，降低细胞ATP水平，引发胰腺坏死，加重AP严重程度。此外，高水平的游离脂肪酸聚集成具有洗涤剂性质的乳糜微粒，增加血液黏度，导致缺血和酸中毒，进一步加重AP。在AP发展过程中，肥胖是其严重程度的独立危险因素。研究表明，肥胖增加了重症AP的风险，在肥胖患者和动物的血清及组织中可发现高水平的INF⁃α、IL⁃6、IL⁃18等促炎细胞因子，并在急性炎症过程中放大炎症反应，使胰腺坏死程度加重，增加AP并发感染的概率，进而加重胰腺炎病情。

非酒精性脂肪性胰腺疾病(non⁃alcoholic fatty pancreatic disease, NAFPD）是在非大量饮酒状态下，与肥胖相关的胰腺脂肪沉积。当前研究认为NAFPD是由于肠道微生物生态失调，肠道屏障功能障碍引起肠黏膜通透性增高(肠漏)，产生细菌过度生长，导致内毒素血症、细菌移位，先天和适应免疫被破坏，大量细胞因子生成与释放,造成细胞和机体损伤，致使疾病发生或加重。AP患者胃肠蠕动障碍、早期AP患者肠灌注不足导致肠屏障功能受损、长期禁食导致AP患者胆汁及胰液分泌明显减少，均可引起肠道菌群紊乱；AP患者的肠黏膜通透性增加，肠道屏障功能减弱直接导致肠道细菌移位，进而加重感染，加重胰腺炎严重程度。

四、脂肪胰早期干预的重要性

脂肪胰与AP的发生及严重程度具有显著相关性，对脂肪胰早期干预会减少重症胰腺炎的发生，改善预后。肥胖是AP和脂肪胰的重要原因之一，通过饮食控制、增加运动和行为干预等方式减轻体重，是治疗肥胖相关脂肪胰的最佳措施。有研究显示，随着体重下降，脂肪胰相关的胰岛素抵抗减少，胰腺脂肪体积下降，因此减重可有效减少胰腺脂肪浸润。Durgampudi等的研究发现使用脂肪酶抑制剂抑制脂肪分解后可减少大鼠胰腺细胞坏死、提高存活率并减少大鼠肺和肾的损伤。2023年的一项动物研究表明，苯丙糖苷可调节胰腺cGAS⁃STING通路相关基因的表达，显示出其潜在的减弱脂肪胰发展、抑制胰腺炎症和纤维化以及减少病理和代谢紊乱的能力。此外，临床医师应该支持和鼓励脂肪胰患者改变吸烟和大量饮酒等不健康的生活方式。对于合并脂肪胰的AP患者应严密监测其病情变化，及时采取有效的干预措施，同时注重血脂、血糖的管理，进行合理的营养护理，有助于改善胰腺炎患者的预后。

综上所述，脂肪胰与AP之间存在密切的关系。脂肪胰不仅增加了AP的发病风险，还影响其严重程度和预后。虽然目前已有研究探索了脂肪胰与AP的关系及可能机制，但仍有较多不足之处。因此，深入对脂肪胰的认识和研究，早期诊断并采取有效的干预措施，对于预防AP的发生、改善患者预后具有重要意义。未来，需要更多的基础和临床研究深入探讨脂肪胰与AP的关系，为预测AP病情及预后提供更多依据。