转移性前列腺癌根据对雄激素剥夺疗法（ADT）的反应分为激素敏感性（mHSPC）和去势抵抗性（mCRPC）。目前，针对mHSPC的一线治疗通常包括ADT联合其他全身疗法，如多西他赛化疗或雄激素受体通路抑制剂（ARPI）；对于mCRPC，治疗选择包括第二代ARPI、化疗（多西他赛或卡巴他赛）和放射配体疗法（RLT）等。不久前发表于International Journal of Molecular Sciences的一篇综述^[1]总结了当前转移性前列腺癌的治疗策略及新兴疗法，以指导患者管理的临床优化。

mHSPC的传统治疗方法是单独使用ADT，然而，多项临床试验表明，在ADT基础上加用化疗和/或ARPI可改善治疗结局。此外，部分ARPI已经获批用于治疗mCRPC。临床中常用的ARPI包括阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺等，其中第二代ARPI对雄激素受体（AR）具有更强的亲和力。

mHSPC患者对多西他赛的反应不同，表现为初诊或异时性高负荷疾病的个体从多西他赛联合ADT中获得的总生存（OS）获益更为显著，相比之下，同时性低负荷疾病患者从多西他赛中获得的OS获益较为有限，而异时性低负荷疾病患者则未显示出多西他赛带来的OS获益。

对于mCRPC患者，多西他赛和卡巴他赛均被证明能带来OS获益。mCRPC患者选择化疗药物时应参考在mHSPC阶段接受的既往治疗：对于在激素敏感阶段未接受过多西他赛的去势抵抗患者，多西他赛是标准的一线化疗药物，对于既往接受过多西他赛治疗的患者，卡巴他赛是化疗中的后续选择，而在某些不适用多西他赛再治疗的特定病例中，也可考虑将卡巴他赛作为一线化疗药物。化疗药物也常与ADT进行联合使用。

¹⁷⁷Lu-PSMA-617是一种靶向前列腺特异性膜抗原（PSMA）的RLT药物，可以选择性地将电离辐射递送至表达PSMA的前列腺癌细胞，诱导DNA损伤和细胞死亡，同时尽量避免对周围健康组织的暴露。在国际、开放标签、III期VISION试验（NCT03511664）中，评估了¹⁷⁷Lu-PSMA-617在既往至少接受过一种ARPI和一到两种基于紫杉烷化疗方案的mCRPC患者中的疗效和安全性，研究中与单独标准治疗（SOC）相比，¹⁷⁷Lu-PSMA-617联合SOC在影像学无进展生存期（中位rPFS：8.7 vs. 3.4个月；HR 0.40；99.2%CI：0.29–0.57；p<0.001）和OS（中位：15.3 vs. 11.3个月；HR 0.62；95% CI：0.52–0.74；p<0.001）方面均有统计学显著改善。所有关键次要终点也显示有利于¹⁷⁷Lu-PSMA-617组。¹⁷⁷Lu-PSMA-617显示出总体上良好的安全性特征。 

PSMAfore试验是一项评估¹⁷⁷Lu-PSMA-617对比转换ARPI疗法在未接受过化疗的mCRPC患者中的疗效的随机III期研究，研究结果显示，¹⁷⁷Lu-PSMA-617组的rPFS显著延长至11.60个月，而转换ARPI组为5.59个月。

前列腺癌涉及胚系和体细胞基因改变；胚系突变存在于所有体细胞中，与遗传相关，而体细胞突变则特异性地出现在肿瘤细胞中，可能源于内在的基因组不稳定性和既往治疗后的克隆选择。约10-15%的转移性前列腺癌患者中发现了涉及同源重组修复（HRR）的胚系基因突变，而在20-25%的病例中观察到相同通路的体细胞突变，其中BRCA2和ATM是最常受影响的基因。此外，与局部区域肿瘤相比，mCRPC表现出更高的AR、TP53、RB1和PTEN基因改变发生率。PARP抑制剂、PI3K/AKT/mTOR抑制剂等均是已经处于临床探索阶段的靶向疗法。

前列腺癌常被描述为一种“冷”肿瘤，其特征是肿瘤缺乏淋巴细胞浸润、新抗原表达水平低以及存在大量免疫抑制细胞，所有这些都导致了免疫抑制性的肿瘤微环境，使得前列腺癌对免疫的治疗反应不佳。基于此，研究者尝试探索了新型免疫治疗策略，包括免疫检查点抑制剂、增强免疫原性细胞死亡（ICD）、逆转免疫抑制性肿瘤微环境（TME）、癌症疫苗、CAR-T细胞疗法以及克服TME内物理屏障的方法。每种策略都有其自身的优势、局限性和潜在的临床应用前景。

转移性前列腺癌仍然是一种复杂且具有异质性的疾病，需要一种整合既定治疗标准与创新治疗策略的多模式个体化治疗策略。近期的治疗新进展，包括下一代ARPI、PARP抑制剂、RLT、PI3K/AKT通路抑制剂、放射配体疗法以及新兴的免疫治疗方法，正在重塑治疗格局并有望为患者带来更好的预后。

未来，由分子分型驱动的精准医学正日益成为定制治疗方案和优化临床管理模式的核心。尽管如此，临床中仍然面对很多重大挑战，未来的研究应侧重于探索更多联合治疗策略，探索耐药机制等，进一步深化对肿瘤生物学的理解，最终为更个性化和持久的疾病控制铺平道路。