衰弱作为一个不断发展的概念，用于描述个体对不良结局的易感性，在老年GD患者的管理中扮演着重要角色。研究已证实，高龄和基线衰弱评分与更高的死亡率、不良事件发生率及更长的住院时间独立相关。因此，在这一人群中，平衡疾病控制与治疗毒性的关系至关重要。衰弱涉及躯体、功能、神经行为、营养及心理等多个领域，衰弱个体更易发生感染、器官功能障碍及药物耐受不良，而衰弱评分有助于制定个体化治疗决策，辅助判断应采取积极治疗还是保守治疗，从而优化治疗结局并减少伤害。

“剂量决定毒性”是一条药理学原则，其核心在于关注患者对药物的耐受能力。老年人群中，与年龄相关的生理变化会增加药物不良反应风险，因此在考虑对老年GD患者实施肾活检或细胞毒性治疗时，早期评估衰弱状态至关重要。

综合老年评估（CGA）是一种多学科评估方法，能够预测3级及以上不良事件（按照CTCAE分级标准），但在GD急性发作期实施时可能较为耗时。相比之下，更简便的方法是采用临床衰弱量表（CFS），重点评估衰弱状态中的功能领域。CFS是一种广泛应用的简易工具，与患者预后及对全身治疗毒性的耐受性相关，适用于评估65岁及以上多种疾病患者（包括肾脏病患者）的躯体功能，评分达5分时可作为衰弱导致功能改变的临界值。在老年GD患者中，使用CFS评估衰弱状态并指导风险-获益决策，或许有助于安全启动治疗。不过，尽管衰弱评估工具具有一定参考价值，最终决策仍需基于临床判断。

在缺乏非侵入性生物标志物的情况下，肾活检仍是许多肾小球疾病诊断的金标准，这一点对老年患者同样适用。组织病理学诊断的获益通常大于风险，可为个体化免疫抑制治疗提供依据——这在老年群体中尤为关键，因该人群需谨慎平衡治疗效果与不良反应。抗PLA2R抗体、抗nephrin抗体等生物标志物可减少活检需求，对衰弱的老年患者而言尤其适用。尽管存在对有创操作的顾虑，但研究表明，只要采取适当预防措施，老年患者接受肾活检是可行且安全的，其并发症发生率与年轻人群相近。

治疗选择方面，针对骨病（补充钙剂、维生素D、双膦酸盐）、血栓栓塞、心血管风险（饮食调节、控制低密度脂蛋白）及肾小球内高压（使用肾素-血管紧张素系统抑制剂）的支持治疗至关重要。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂在非糖尿病蛋白尿患者中显示出应用前景，但其在活动性GD及免疫抑制治疗期间的作用尚不明确。因此，治疗方案仍需个体化制定。

治疗方案需根据肾脏和肝脏功能调整，同时要密切关注感染风险。尽管目前尚无针对老年GD人群的特异性指南，但表1提供了个体化治疗方案参考，且与老年病科医生和初级保健医生的协作至关重要。实验室监测频率应结合患者衰弱程度，每月进行实验室检查或居家采血有助于优化衰弱患者的随访效果。

表1. 老年人群肾小球疾病的管理*#

缩略词：AE（不良反应）、抗 GBM（抗肾小球基底膜）、CFS（临床衰弱量表）、CNI（钙调磷酸酶抑制剂）、CYC（环磷酰胺）、FSGS（局灶节段性肾小球硬化）、GN（肾小球肾炎）、MMF（吗替麦考酚酯）、MN（膜性肾病）、PLEX（血浆置换）、RTX（利妥昔单抗）。

*这些建议基于专家及作者观点。由于缺乏针对老年人群的研究，证据级别较低（5 级）。对于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎，证据级别为 2b 级。微小病变性肾病（MCD）在老年人群中少见，但其治疗与上表中原发性 FSGS 非常相似。对于该年龄段罕见的潜在 MCD 患者，需排除淋巴瘤、其他恶性肿瘤或其他继发性病因。

** CFS 评分包括：1-3 级（衰弱相关风险出现前的健康状态分级）、4 级（极轻度衰弱，表现为行动迟缓及重家务劳动困难）、5 级（轻度衰弱，表现为功能改变及对高要求活动的依赖）、6 级（中度衰弱）、7 级（重度衰弱）、8-9 级（接近生命终点的衰弱程度）。

† 免疫抑制治疗期间，必须密切监测器官功能、不良反应及合并症，并根据肾脏和肝脏功能及感染风险调整治疗方案。实验室监测应考虑患者的衰弱状态，需每月进行更频繁的检测以评估并发症，同时可通过居家采血改善随访效果。

‡ 作者采用不同的环磷酰胺给药途径。

# 对于CFS 评分＜5 分的患者，可根据纳入标准、试验可及性及患者偏好考虑参加临床试验。

该患者的CFS评分为5分。经过风险-获益讨论及共同决策后，她选择不进行肾活检。遂采用利妥昔单抗治疗其膜性肾病，最终实现临床缓解且无不良反应发生。