1.PVT的概念及发生率

•PVT是指门静脉主干及其分支、小分支或属支发生的非恶性梗阻。

•肝硬化患者PVT患病率为5%-20%，64%-85%发生于门静脉主干及分支，非闭塞性PVT（即管腔仅被血栓部分闭塞）约占病例的70%。

•非肝硬化PVT的发病率分别为0.35-2.5/10万/年，在无肝硬化的患者中，门静脉完全阻塞或其两个分支的阻塞是主要形式（>80%的患者）。

2.PVT的形成机制

➤传统观念

•PVT主要发病机制包括血流因素、高凝状态和血管内皮损伤。

➤新观点——门静脉高压相关

•PVT缺少经典的血栓成分：血小板及纤维蛋白少；

•PVT的病理特征：门静脉壁内膜增生；

•门静脉、肝静脉、颈内静脉血样本中炎症标志物及凝血激活标志物差别轻微；

•前瞻性研究显示：预测PVT发生的危险因素与凝血及炎症标志物无关，而反映门静脉高压的标志物与PVT发生密切相关。

3.重视PVT的医源性因素

吴教授表示，临床中各种医疗措施可促进PVT形成，需加以重视：

•脾切除术（OR=6.5）；

•脾动脉栓塞术；

•食道曲张静脉套扎术；

•曲张静脉硬化剂注射术（OR=3.34-4.3）；

•曲张静脉组织胶注射术；

•非选择性β受体阻滞剂。

脾切除术是我国肝硬化PVT最常见的局部血管损伤因素。脾切除术和部分脾动脉栓塞术引起PVT发生率增加的原因和术后血小板增加、门静脉特别是脾静脉血流缓慢、血管损伤以及卧床时间延长等因素有关。

1.PVT的临床表现

•急性PVT主要临床表现：缺血性肠病症状，表现为腹痛、消化道出血及发热；

•慢性PVT主要临床表现：无明显症状，CTPV、门静脉高压逐渐加重，主要表现为脾大、食管胃底静脉曲张、异位静脉曲张出血、难治性腹水等。

吴教授指出，急性PVT以缓解症状、防止血栓扩展为目的，慢性PVT则根据患者临床症状进行个体化处理。

2.急、慢性PVT的临床特征及识别

•完全性急性PVT和近期PVT形成时，可以观察到门静脉扩大；

•PVT可延伸到肠系膜静脉，导致4%-58%的患者急性肠系膜缺血，死亡率在10%-45%之间；

•急性肠系膜缺血的CT特征：肠壁增厚、造影剂增强减少或缺失、肠扩张、肠气肿或门静脉气体；

•急性PVT手术指征：器官衰竭，血浆乳酸水平大于2mmol/L和小肠扩张直径大于2.5厘米；

•慢性PVT是指近期PVT发生6个月后的CTPV或门静脉梗阻不完全消退；

•慢性PVT的CT或MRI特征：包括门静脉不显，肝门处可见海绵状血管；也可见于先天性门静脉畸形，比如先天性门静脉缺失（也称为Abernethy畸形）；

•影像学诊断慢性PVT的准确性为88%-98%，敏感度和特异性为80%-100%。

3.肝硬化PVT干预的争议

当前针对PVT是否需要干预，临床存在“支持积极干预”与“支持谨慎干预”两种观点（表1）；不过随着研究的深入，越来越多证据表明，抗凝治疗或可为这类患者带来更多临床获益。

表1 肝硬化PVT干预的争议

1.抗凝治疗

➤PVT抗凝治疗

•PVT的治疗方法应该放在其临床表现的背景下选择，根据临床症状及病情发展选择治疗方案；

•关于症状性PVT的治疗方法，越来越多的证据表明抗凝剂有效且相对安全；

•目前仍缺乏足够样本量的大型临床试验及随机对照研究。

➤肝硬化PVT抗凝治疗

•抗凝可以降低肝硬化PVT患者的全因死亡率；

•不论血栓严重程度及能否再通，肝硬化PVT患者抗凝治疗均可使患者获益；

•抗凝治疗增加门静脉再通率的同时，也增加了非门静脉高压相关出血发生风险。

➤非肝硬化PVT抗凝治疗

•关于症状性PVT的治疗方法，越来越多证据表明抗凝剂有效且相对安全；

•有血栓复发的强危险因素建议长期抗凝：即抗磷脂综合征、骨髓增生性肿瘤，自发性静脉血栓栓塞病史；

•在诊断近期PVT后应立即以治疗剂量开始抗凝，首选低分子肝素（LMWH）；

•普通肝素应谨慎使用，因为肝素可诱导血小板减少症；

•直接口服抗凝药物（DOAC）与LMWH的再通率相似，再通率高于华法林衍生物；

•DOAC的大出血风险明显低于华法林；

•二代测序、d-二聚体和因子VIII检测可能有助于评估患者是否需要长期抗凝。

➤PVT抗凝治疗指南推荐

Baveno VII共识针对PVT制定了明确的诊疗指导建议：

•无肝硬化的新近PVT很少自发消失，在确诊时即应以治疗剂量开始抗凝（B1）。

•抗凝是无肝硬化的新近PVT的治疗核心，始以LMWH，择机改用维生素K拮抗剂（B1）。

•无肝硬化的新近PVT患者，抗凝治疗应>6个月（B1）。

•推荐以下肝硬化患者接受抗凝治疗：①近期（<6个月）门静脉主干完全或部分（>50%）闭塞，伴或不伴延伸至肠系膜上静脉；②症状性PVT形成，不考虑血栓是否外延至肠系膜上静脉；③等待肝移植患者PVT形成，不考虑闭塞和外延程度（C2）。

•门静脉主干轻度闭塞（<50%）的肝硬化患者，以下情况应考虑抗凝治疗：①短期（1-3个月）内发生进展；②肠系膜上静脉回流障碍（C2）。

•血小板计数低（<50×10⁹/L）者患PVT的风险更高，抗凝导致的出血风险也高，需要个体化评估（C2）。

•Child-Pugh A级肝硬化患者DOAC治疗无重大安全问题。鉴于存在药物蓄积的可能性，Child-Pugh B级患者以及肌酐清除率低于30mL/min的患者应谨慎使用DOAC。

2.溶栓治疗

吴教授通过多个病例，详细且生动地阐述了直接溶栓治疗和间接溶栓治疗在PVT管理中的重要价值。也有研究显示，阶梯式溶栓疗法可有效改善PVT的再通率，经阶梯式溶栓治疗后，91%的患者肠缺血症状缓解，86%的患者门静脉系血栓再通。

但吴教授指出，需谨慎、客观看待这一研究结果，主要原因在于该研究样本量较少（22例），严重并发症可能尚未显现。实际临床上，溶栓治疗导致出血的潜在风险较高，包括皮肤及穿刺部位出血和肝门部血肿等。溶栓治疗PVT的疗效、安全性及方案选择仍需更多高质量研究证实。

1.治疗肝硬化PVT并出血——介入or内镜

Luo等人发表在Radiology上的一项研究显示：经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）在控制肝硬化伴PVT患者再出血方面优于内镜，不增加肝性脑病（HE）发生率，但患者1、2年生存率无显著性差异。

吴教授认为，生存率无差异的核心问题在于患者未分层，血栓的严重程度以及肝功能严重程度未区分。

2.治疗CTPV——外科手术

外科手术治疗——肠系膜-门静脉左支搭桥术（Meso-Rex手术）利弊：

•对血管条件要求高：静脉矢状部开放且发育良好（CTPV累及肝内门静脉分支则难以实施）；

•创伤、感染等外科手术劣势；

•长期通畅性有待商榷（血栓堵塞、吻合口狭窄）；

•目前大部分研究缺乏Rex术后长期通畅性的报道。近期一项回顾性研究报道，14例病例中6例出现血管通路堵塞（其中4例出现在1年内）以及1例通路感染。

3.治疗PVT——TIPS

TIPS治疗PVT的原理是通过开通血管提升血流速度，借助血流的冲刷作用促进血栓溶解。但PVT可能增加TIPS术中出血风险，包括门静脉出血、肝动脉出血和肠系膜上静脉出血，术中需及时发现出血并采取补救措施。

此外，临床上也可以借助辅助技术提高PVT患者TIPS成功率及安全性，包括彩超引导下经皮经肝穿刺门静脉引导穿刺、彩超引导下经皮经脾脏穿刺引导穿刺和肝动脉导丝辅助引导穿刺。

CTPV可分为肝硬化CTPV和非肝硬化CTPV：对于肝硬化CTPV患者，往往需要联合TIPS与门静脉成形术（PVR）才能有效改善病情；而针对非肝硬化CTPV，单纯实施PVR即有望达到理想的治疗效果。吴教授团队的一项研究结果显示：对于非肝硬化原发性肝外门脉阻塞（EHPVO）/CTPV合并严重门静脉高压并发症的治疗，PVR优于TIPS+PVR。

同时，吴教授还通过多个临床病例，进一步论证了经肠系膜上静脉肝外门体分流（TEPS）和肠系膜上静脉分流术（TMCS）在CTPV相关并发症治疗方面的重要价值，为CTPV的治疗提供了新的思路。

随着相关研究的不断深入，介入治疗在PVT中的应用逐渐得到认可，但未来仍尚需更多更好的临床研究加以证实。

表2 当前国际共识

•肝硬化PVT发生率高，应高度重视并密切监测；

•抗凝治疗是PVT的重要基础治疗措施；

•血管介入技术治疗PVT及相关并发症逐渐得到认可，技术上可行；

•尚需更好的临床研究来比较内镜、介入治疗的临床疗效及筛选不同患者的适应证；

•血管介入治疗PVT的手术路径、适应证、并发症尚需进一步深入研究。

专家简介

吴浩 教授

• 四川大学华西医院消化内科副主任，主任医师，教授，博士研究生导师

• 中华医学会消化病学分会委员、副秘书长

• 四川省医学会消化专委会主任委员

• 中华医学会消化分会消化血管病协作组副组长

• 中华医学会消化内镜分会非静脉曲张出血内镜诊治协作组副组长

• 世界胃肠病学组织（WGO）肝病委员会委员

• 成都医学会消化病学专委会候任主委

• 四川省学术技术带头人