来源 | 医脉通

作者 | 昼辞

01

突发的手部无力

临近中午，病房内的患者们陆陆续续开始用餐。

住在3床的潘大爷，正准备打开女儿精心准备的午餐。由于忙于开店做生意，潘大爷的女儿放下午餐后便匆匆离开了医院，留下潘大爷一人用餐。

正当潘大爷拿起筷子准备夹菜时，突然发现右手使不上力气，仿佛这只手已不属于自己。他焦急万分，满头大汗，急忙拄着拐杖颤颤巍巍地走到医生办公室求助。

“医生，您快帮我看看，我这手没力气，还麻麻的，连筷子都拿不稳了。”潘大爷一边诉说，一边表达了自己的猜想，“我就说前几天不挂那个黄色药水，你看今天手又麻又痛，肯定是你们用药给我血管弄坏了！”

这究竟是怎么一回事？真相是否如病人所推测的那样？

02

患者背景与入院原因

潘大爷是一位命运多舛的老病号，曾因哮喘、心肌梗死、心房颤动、不全性肠梗阻、双下肢血栓形成、糖尿病等多种疾病在不同科室接受过住院治疗。

此次，他因贪凉吹空调导致肺部感染，进而诱发了支气管哮喘急性发作而入院。

胸部CT显示肺部新增感染灶，入院后予以“左氧氟沙星”抗感染、激素抗炎、雾化扩张支气管、抗凝、控制血糖等治疗措施。

然而，基础疾病众多的潘大爷在住院期间仍忧心忡忡。

他担心住院费用过高，一会儿提出要出院，一会儿又拒绝部分治疗，说道：“我是怕要花很多钱，我女儿也经济困难啊！”

03

治疗过程与隐患埋下

鉴于潘大爷有血栓形成和房颤病史，此次合并急性感染入院，其血栓形成风险处于高危状态，具有“低分子肝素”抗凝治疗的指征。

但潘大爷表示针剂费用太贵，拒绝使用，要求继续口服“利伐沙班”抗凝。未曾想，这一决定为此后的病情埋下了隐患。

住院数天后，潘大爷的胸闷、气喘等症状有所改善，但在查房时他提到手似乎有些无力，右前臂还有酸痛麻木感。

经了解，为了加快输液速度，潘大爷曾偷偷自行调快输液速度。由于右手是输液部位，且“左氧氟沙星”也可能引起输液部位的感觉异常及酸痛症状，同时输液速度最好控制在40滴/分以下，医生初步考虑为输液部位静脉炎。

于是，嘱咐患者切勿自行调快输液速度，并更换输液部位为左手。

04

病情突变与初步排查

原本以为这只是一个小插曲，然而某天中午，潘大爷在吃饭时又突然出现右手几乎无法活动，右侧肢体伴有明显麻木、疼痛的症状。

医生床边查看患者，查体发现其右上肢肌力下降，右上肢皮温也比左上肢减低，虽未见肢体明显肿胀，但肤色较为苍白。更重要的是，触及患者右侧桡动脉搏动明显减弱。

针对肢体麻木、无力、酸痛的症状，医生主要从以下几类疾病进行考虑：

1.神经系统疾病：首先考虑的是脑梗死这一危急重症，脑梗死即脑部血管堵塞，导致局部脑组织缺血，神经及血供功能障碍，可引发肢体麻木无力等症状，需要进一步完善脑部影像学检查以协助诊断；其次是颈椎病，颈椎的退行性变可压迫神经根或脊髓，导致上肢麻木，但患者入院前并无类似症状，且症状出现较为突然，不符合慢性过程的特点，因此暂不考虑。

2.代谢性疾病：患者的糖尿病病史已有十多年之久，虽然平时都有门诊取药，但血糖监测情况并不清楚，此次入院也查出糖化血红蛋白高达8.9%，说明既往三个月血糖控制状况不佳，而长期的高血糖会损伤周围神经，导致神经纤维变性，从而出现肢体末端的麻木、刺痛、感觉异常等症状，但这大多为双侧肢体同时出现，且以双足多见，仅出现在右侧肢体的情况较为少见。

3.血管性疾病：由于患者右上肢皮温降低，且皮肤较为苍白，医生联想到雷诺综合征，这是一种以肢体末端小动脉阵发性痉挛为特征的血管功能障碍综合征，主要表现为手指、脚趾等部位在寒冷或情绪刺激下出现短暂性缺血反应，典型症状为皮肤颜色呈现“苍白-青紫-潮红”变化，伴有麻木、刺痛，但患者的麻木主要位于右前臂，并非手指部位，且没有上述典型症状表现，因此并不支持这一论断。

05

深入排查与确诊

由于“脑梗死”是上述疾病中最危急的情况，因此医生首先以排查脑梗死为主要目的。

然而，完善头颅CT后，结果并未提示阳性结果，这无疑是不幸中的万幸。但患者潘大爷依旧痛苦地呻吟着，排除了一种可能疾病后，还需继续查明病因，对症下药。那么，还有哪种原因会导致患者有如此奇怪的症候呢？

此时，管床医生回想起查体时的一个细节，即右侧桡动脉的搏动较左侧明显减弱。

联想到患者既往有“心房颤动、下肢血栓形成病史”，加之近期患者不配合抗凝治疗，医生推测是否有可能是血栓堵塞在上肢动脉了？

脑梗死、心肌梗死、肺梗死等急危重症的血栓栓塞性疾病，大家耳熟能详，但上肢的血栓栓塞（姑且称作“手梗”）确实不太常见。实际上，对于静脉血栓栓塞风险高的患者来说，上肢动脉栓塞并非罕见疾病。

在四肢缺血恶化的患者中，会出现四肢疼痛从远端开始并近端进展，四肢触感凉爽、苍白，毛细血管充盈延迟等症状。在栓塞堵塞动脉的地方，可能会触诊到“水锤”脉搏。主观神经症状预示早期缺血性神经损伤，而无脉搏和运动无力则预示为缺血。

和其他部位的梗死类似，上肢动脉栓塞后，血液循环受阻，导致远端肢体供血不足。其中，神经组织对缺血缺氧极为敏感，可导致神经功能障碍，出现肢体麻木，随着缺血时间延长，严重时可导致肌肉缺血甚至坏死。

手部疼痛、麻木感、肤色苍白往往是较早出现的症状，运动功能障碍则表明缺血已经严重影响神经功能，常常会遗留运动功能受损。如若皮肤颜色从苍白转为青紫甚至出现花斑，则提示已有严重组织坏死，即使开通动脉恢复血流，也可能面临截指、截肢的风险。

在紧急完善血管彩超检查后，结果证实了右上肢血栓形成，验证了医生的猜想。

06

治疗与康复

在治疗方面，经血管介入科评估，患者虽有右上肢动脉血管堵塞，但好在已经形成侧枝循环进行代偿供血，暂无介入手术指征，只需要强化抗凝治疗，密切关注患者肢体功能恢复情况即可。

经此一事，潘大爷不再我行我素，而是更加配合治疗。经过几天抗凝治疗后，之前的肢体异常感觉消失不见。

上肢动脉栓塞主要表现为手臂疼痛、麻木、皮肤颜色苍白等症状，这些症状也常容易与颈椎病、糖尿病周围神经病变、雷诺综合征等疾病相混淆。

因此，更需要临床医生及时精准的判断，以免延误治疗时机，造成肢体坏死甚至截肢的后果。

尤其是对于房颤患者，需要规范房颤治疗，避免心房血栓栓子脱落导致脑梗、腿梗、手梗等动脉栓塞的发生。

预防疾病的发生，同样具有重要意义。

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

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