作者：西安交通大学附属红会医院足踝外科诊疗中心 赵宏谋
糖尿病相关足病作为糖尿病最具破坏性的并发症之一，常导致溃疡、感染，甚至截肢，严重影响患者的生活质量并增加医疗负担。随着研究的深入与技术的进步，该领域的诊疗模式正经历从经验医学向循证医学的转型。2025年4月，国际糖尿病联盟发布的数据显示，2024年全球20～79岁糖尿病患者已达5．89亿，中国患者占1．48亿，居世界首位。全球每年约1860万人遭遇糖尿病足溃疡（DFU），其中80％的截肢发生与之相关，5年死亡率高达30％。本文结合最新指南与循证证据，从概念演变、诊断评估、多学科协作等多个方面系统梳理目前诊疗热点，助力临床优化管理路径。
糖尿病相关足病概念的演变：从“溃疡为中心”到“全谱系疾病”
《中国糖尿病足防治指南（2019版）》对糖尿病足（DF）的定义为糖尿病患者踝关节以远皮肤及其深部组织破坏，常伴有下肢动脉闭塞症和（或）感染，严重者可累及肌肉和骨组织。此定义聚焦已出现足部软组织破坏的情况，且重点关注血管病变。《中国糖尿病足诊治指南》对DF的定义为糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和（或）不同程度的血管病变导致的足踝部皮肤溃疡和（或）深层组织破坏，伴或不伴感染。此定义聚焦已出现足部软组织破坏的情况，但同时关注到血管病变和神经病变。然而，对于已存在周围神经病变和（或）周围血管病变，但未出现足部软组织破坏的患者（高危足）并未纳入。
2023年国际糖尿病足工作组（IWGDF）指南对“糖尿病相关足病”的定义进行了重大重构，将其从“足部感染、溃疡或组织破坏”扩展为涵盖周围神经病变、外周动脉疾病、感染、溃疡、神经骨关节病、坏疽及截肢的全谱系疾病。对比2019年IWGDF指南中“通常伴有神经／血管病变”表述易忽视单纯神经或血管病变患者，2023年IWGDF指南明确纳入此类人群，推动糖尿病相关足病防控关口前移。2023年IWGDF指南首次明确神经性足溃疡、缺血性足溃疡、神经－缺血性足溃疡的定义，解决了混合型病变患者分类模糊的问题。以夏科氏足为例，更新后的“活动期神经骨关节病”定义强调“红、肿、热，伴影像学检查显示骨骼异常”的炎症特征，为早期干预提供客观标准，避免因“无溃疡即无病”导致的诊治延误。此外，指南摒弃“糖尿病足综合征”术语，强调其“疾病”属性而非“症状集合”，为纳入标准化诊疗路径、争取医保支持提供理论依据；新增缺血、感染临床消退、伤口清创等术语定义，填补了既往描述空白，为临床决策提供更精准的语言工具。
糖尿病相关足病的诊断与评估：多维度整合的精准体系
目前，诊断已从单一症状评估转向多维度整合模式，核心在于“分层评估、动态监测”。糖尿病相关足病包括当前或既往诊断为糖尿病的患者足部出现以下1种或多种情况，如周围神经病变、外周动脉疾病、感染、溃疡、神经骨关节病、坏疽或截肢。足部溃疡是糖尿病最严重的并发症之一。为早期识别糖尿病相关足病，2023年IWGDF指南建议：识别并定期检查有风险的患者足部。对足溃疡风险极低的糖尿病患者（IWGDF风险0级）每年进行筛查，以发现保护性感觉丧失和外周动脉疾病的体征或症状，确定是否已存在足部溃疡风险。糖尿病患者没有症状并不排除足部疾病，可能有无症状的神经病变、外周动脉疾病、溃疡前期体征，甚至溃疡。对于IWGDF风险1级或更高的患者，检查频率更高（1级每6～12个月1次，2级每3～6个月1次，3级每1～3个月1次）。足部常见筛查指标包括足部有无溃疡、保护性感觉丧失、血管状态等。
如果糖尿病患者出现足部溃疡，应采用标准化的评估方案：第1步，根据位置－缺血－神经病变－细菌感染－面积－深度（SINBAD）分类系统的6个维度对足部溃疡进行分类；第2步，确定溃疡的原因；第3步，评估个人相关因素。神经病变评估中，10gSemmes－Weinstein单丝试验检查压力觉或128Hz音叉振动觉检查是评估的重要组成部分。而Ipswich触觉试验作为替代方法，在资源有限地区显示出良好效能。血管情况评估中，常用指标包括：（1）踝肱指数（ABI）。ABI＜0．9，提示外周动脉疾病。（2）趾肱指数（TBI）。TBI＜0．7，提示外周动脉疾病。（3）趾压。趾压＜30mmHg（1mmHg＝0．133kPa），预示愈合不良。（4）经皮氧分压（TcPO2）。TcPO2＜25mmHg，预示愈合不良。（5）皮肤灌注压。皮肤灌注压＜40mmHg，预示愈合不良。此外，伤口、缺血和足部感染（WIfI）分类系统是由美国血管外科学会（SVS）提出的用于评估慢性肢体威胁性缺血（CLTI）患者风险分层的工具。该系统通过综合评估伤口、缺血和感染3个维度，预测截肢风险并指导血运重建决策。WIfI工具已被证实对糖尿病相关足部溃疡患者的伤口愈合和截肢等关键结局具有预测能力。研究显示其评分与1年截肢率显著相关（评分1～4分分别对应0％、8％、11％、38％），较传统系统提升了风险预测精准度。感染的诊断强调临床体征与实验室指标的结合：超过2项炎症体征（红肿、渗液、淋巴管炎等）提示感染；其次，红细胞沉降率＞70mm·h－1，有助于提高骨髓炎诊断的准确性。影像学检查方面，骨探针试验联合X线片是诊断骨髓炎的基础检查。MRI对骨髓炎的诊断敏感性高达93％，有助于识别隐匿性脓肿或判断深部感染范围。但诊断骨髓炎的金标准仍是骨活检和培养。
糖尿病相关足病多学科模式与诊疗团队建设：从协作到整合
多学科团队（MDT）已被证实是降低截肢率的关键策略，其核心在于专业互补、流程标准化。理想团队应包含糖尿病专科医生、营养师、内分泌科医生、全科医生、感染科医生、核医学科医生、骨科医生、矫形器制作师、物理治疗师、整形外科医生、足踝外科医生、心理学家、放射科医生、血管外科医生、伤口护理护士等20余类专业技术人员。团队运作的关键点包括：（1）阶梯式转诊机制。初级医疗机构筛查后，复杂病例48h内转诊至MDT中心，延迟转诊每增加1d，截肢／死亡风险上升0．6％。（2）共同决策模式。针对复杂病变患者，采取多学科会诊，共同商议治疗方案。（3）以患者为中心，打破学科壁垒，遵循“应急、应重、对因治疗”的治疗理念。（4）全程管理理念。从溃疡愈合到进入缓解期（1～3个月随访）的持续干预，可使1年复发率由42％降至28％。本期刘慧妍等结合血管介入开通技术、骨膜牵张技术及骨水泥覆盖技术，有效促进缺血型DF的创面愈合，降低了截趾率。
缺血性足的治疗进展：时机与技术的双重突破
缺血性足治疗的核心突破在于“时间窗理念”与“技术革新”的结合。血运重建是核心，对严重缺血（如踝压＜50mmHg）或合并感染／坏疽的患者需紧急干预，优先选择大隐静脉旁路手术（适用于有合适静脉者）；血管内治疗（如药物洗脱球囊）为替代方案，且需靶向供应溃疡区域的动脉以优化血运。同时，MDT协作及严格管控心血管风险（如糖化血红蛋白＜8．0％、低密度脂蛋白＜1．8mmol·L－1）至关重要，抗血小板治疗首选氯吡格雷，低出血风险者可联合阿司匹林与利伐沙班，以降低截肢及心血管事件风险。研究显示，56d内完成血运重建可使伤口愈合率提升1．96倍，而延迟至14d以上则大截肢风险增加3．1倍。血运重建技术呈现个体化选择趋势：对于手术的患者（如大隐静脉条件良好者），旁路手术主要不良肢体事件（踝上截肢、再次手术或死亡）发生率低于血管内治疗（42．6％vs57．4％，HR＝0．68）。
神经性足的治疗进展：从被动减压到主动保护
神经性足治疗的模式已从“被动减压”转向“主动神经保护”。神经病变评估要素包括疼痛感知、温度感知、振动感知、本体感觉（位置感知）、自主肌肉反应（跟腱反射及髌反射）。约60％的糖尿病患者发生周围神经病变。运动神经病变可导致足部畸形（爪形趾等）；感觉神经病变导致慢性压力和感觉丧失（反复创伤）；自主神经病变主要症状为皮肤干燥开裂，感染风险增加。严格的血糖控制可延缓神经病变进展，优化血糖水平有助于促进伤口愈合并降低感染风险。减压技术中，不可移除性长腿全接触石膏仍为治疗首选，其愈合率显著高于可拆卸支具，但临床使用率不足15％，患者依从性差是主要障碍。手术干预取得了重要进展，研究显示解除周围神经的慢性压迫是改善感觉及降低溃疡和截肢的发生率的有效手段。
感染性足的治疗进展：从“经验”到“精准”
感染性足的治疗已从“经验性广谱抗菌＋手术”转向“精准诊断＋分层干预＋多学科协作”模式。核心进展包括：分级诊断指导个体化治疗、抗菌药物选择的地域与病原体适配性、手术与血运重建的时机优化，以及对无效辅助治疗的严格排除。这些进展显著提升了保肢率和愈合率，尤其对糖尿病相关复杂感染的管理具有里程碑意义。感染性足的治疗需要精准化诊断与分层干预的深度融合。以临床表现、实验室检查、影像学技术等相结合达到精准诊断为基础。治疗上，抗菌方案更趋个体化：轻度感染针对革兰阳性菌，中重度感染覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，且需结合地域差异进行调整（如热带地区关注铜绿假单胞菌）；根据感染类型细化用药疗程，软组织感染为1～4周，骨髓炎则为3～6周。手术干预聚焦紧急清创（24～48h内处理重度感染或合并症）与多学科协作（整合感染科、骨科、血管外科等），显著提升了保肢率与愈合效果。感染性DF的治疗强调早期管理以降低住院和截肢风险，研究显示每延迟1d转诊至医疗中心，大截肢或死亡风险增加0．6％。
夏科氏足的治疗进展：早期识别与稳定重建
夏科氏神经骨关节病（CN）的诊疗突破在于“超早期干预”。2023年IWGDF指南将其定义更改为“糖尿病神经病变患者的骨、关节及软组织的炎症性损伤”，并提出“活动性CN”的新概念———即对于任何患有糖尿病且足部发红、发热、肿胀的患者，都应考虑活动性CN的诊断，此时应及时干预。夏科氏足急性期的治疗核心在于尽早通过不可拆卸的长腿全接触石膏进行固定，严格限制产生足部机械应力以控制炎症，预防畸形进展，同时，避免使用踝下减压装置；需结合红外测温、水肿评估及影像学检查综合监测疾病活动性，判定缓解时需满足无炎症体征且骨折愈合。值得注意的是，2023年IWGDF指南提出不推荐使用双膦酸盐、地诺单抗等药物，必要时按指南补充维生素D和钙。仅在足踝严重不稳定、高溃疡风险或疼痛难以控制时考虑手术干预。对于有活动性夏科氏神经骨关节病且皮肤完整，且存在足和踝关节不稳和（或）畸形（在减负装置中极易发生溃疡），或在全接触石膏或不可拆卸长腿支具中无法充分稳定的疼痛患者，建议考虑手术干预；且需MDT根据患者个体情况制定方案并定期随访调整，辅以辅助装置减少患肢负重，以促进疾病缓解并降低并发症风险。
糖尿病相关足病的内／外减压：精准化与智能化
减压治疗即减轻足部反复的异常机械应力，通过将力分散到更大的单位面积上来降低溃疡部位的压力，从而为愈合创造条件。糖尿病足病的减压治疗近年来在技术与策略上均有显著进展。（1）内减压。手术干预更趋精准化，针对不同部位溃疡形成个体化方案。跟腱延长术通过改善踝关节挛缩降低前足压力，跖骨截骨术、跖骨头切除术等可直接调整足部骨性结构以分散应力，趾屈肌腱切断术则成为柔性足趾畸形相关溃疡的高效手段，且这些手术多与外减压装置联合以提升治疗效果。（2）外减压。装置迭代聚焦于适配性与功能性，不可拆卸长腿装置（如全接触石膏）仍是神经性前足／中足溃疡的首选，可拆卸装置（膝高／踝高）因患者依从性管理优化成为次选；同时，智能技术开始融入，如动态压力监测装置可实时调整减压强度。此外，针对合并感染、缺血等复杂情况的分层减压策略逐步完善，强调先处理基础病变再匹配减压方式，内外减压协同治疗显著提高了难治性溃疡的愈合率并降低复发风险。
DF的基础研究热点：免疫代谢与再生机制
DF的基础研究热点主要集中在分子机制、免疫微环境、信号通路、新型治疗靶点及临床转化等方面。本文就免疫代谢紊乱与再生障碍两大核心机制进行概述。在免疫失调领域，巨噬细胞极化（M1／M2失衡）被证实是慢性炎症的关键。糖尿病环境中，糖基化终末产物（AGEs）与糖基化终末产物受体（RAGE）结合激活下游促炎通路，如核因子－κB（NF－κB），导致M1型巨噬细胞持续分泌肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、白细胞介素－1β（IL－1β）等促炎因子，维持促炎表型并阻碍向修复性M2型转换，形成慢性炎症微环境。研究发现，外泌体携带的miR－146a可靶向抑制Toll样受体信号通路中的白细胞介素－1受体相关激酶（IRAK1）和肿瘤坏死因子受体关联因子6（TRAF6），从而减弱NF－κB激活，减少促炎因子，如TNF－α、IL－6的产生。血管再生障碍的机制研究取得突破。高血糖诱导的内皮祖细胞（EPC）数量减少和功能障碍，与线粒体活性氧过度产生及氧化应激相关，直接影响血管修复与再生能力。而钠－葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（如恩格列净）不仅能降低血糖，还可增强一氧化氮生物利用度，改善EPC迁移能力，进而促进血管新生，减少DF相关住院风险。本期张艺等通过整合的关键单核苷酸多态性位点为糖尿病患者足溃疡风险分层提供了分子标志物。组织再生研究聚焦于细胞外基质（ECM）重塑。糖尿病创面中，M1巨噬细胞分泌的基质金属蛋白酶（MMPs）过度降解胶原蛋白、透明质酸等ECM成分，破坏组织修复的结构基础，近期有研究发现动态水凝胶系统可打破这一恶性循环—通过调控材料黏弹性（如应力松弛速率）激活JAK／STAT信号通路，可显著促进巨噬细胞向M2型极化，减少MMPs释放的同时，增强转化生长因子－β（TGF－β）等修复因子的分泌，从而加速ECM重塑与胶原有序沉积。此外，类器官模型的建立为个性化治疗筛选提供了新平台，结合人工智能技术（AI）驱动的伤口分析技术，可更精准地预测治疗反应。
展望：精准、智能与公平的未来图景
糖尿病相关足病的未来诊疗将呈现三大趋势：（1）精准医疗。诊断上，传统手段结合高分辨率成像、基因测序等新兴技术，可明显提高诊断的精准度；治疗以多学科协作模式为核心，通过血管介入、干细胞疗法、新型生物敷料等个体化方案，实现血糖调控、血管重建、创面修复等目标。未来，多组学与3D打印技术的融合将进一步提升精准度，但需应对技术成本高、资源不均衡等挑战，以让更多患者受益，降低截肢率并提高生活质量。（2）智能技术。AI驱动的创面分析系统能整合多传感器数据（压力、温度、湿度、血氧等）实现风险预警，而集成振动触觉反馈的可穿戴设备（如35Hz局部振动改善血流）与无线血氧监测装置，将推动从被动治疗到主动预防的转变。（3）健康公平。AI为糖尿病相关足病患者的管理带来革新，其驱动的远程监测突破了传统频繁临床就诊的限制。患者可通过手机拍摄干燥、红肿、溃疡等照片远程发送给医疗专家，不仅增加了医护可及性，让偏远地区或行动不便患者也能获得及时诊疗，还通过更频繁的检查改善管理效果。同时，AI能客观定量评估溃疡愈合进展，辅助医生制订数据驱动的治疗建议，如利用相关模型预测动态足底压力，为患者推荐个体化鞋垫，助力预防溃疡，这些可缩小不同群体在DF诊疗上的差距，促进健康公平。
综上，糖尿病相关足病的诊疗正处于快速发展和深度整合的阶段。从概念更新到诊断体系优化，从多学科协作机制的构建到个体化、精准化治疗策略的推进，各方面均体现出现代医学向科学性、系统性与人本化转型的趋势。特别是在智能技术和基础研究的加持下，糖尿病相关足病的预防、评估与干预正逐步实现从“经验管理”到“精准医疗”的跨越。未来，如何在保障诊疗质量的同时提升服务可及性与公平性，将成为推动糖尿病相关足病管理模式持续演进的关键方向。此外，需要更多基于中国本土人群的大样本研究，推动国际指南在本地化实践中的落地。
来源：中国骨伤2025年9月第38卷第9期
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