作者：王海燕，北京大学第三医院妇产科生殖医学中心

1  定义

绒毛膜下血肿（subchorionic hematoma，SCH）又称为绒毛膜下出血，是妊娠时绒毛膜板和底蜕膜分离出血，血液积聚在底蜕膜和绒毛膜板之间形成的血肿，是妊娠早期阴道流血的常见原因。据报道，妊娠20周前、有阴道流血症状、 且胎儿存活的患者，绒毛膜下血肿的发生率为18％［1-2］。

SCH的发病率为0.5%~22%［3］ ，也有报道其在妊娠过程中的发病率为4%~48%，且近年来呈上升趋势［4］。

2  SCH的诊断和血肿大小的测量

超声是SCH的主要诊断方法，1981年Mantoni等［5］首次报道了SCH的超声诊断，超声声像图主要表现为宫腔内、宫壁与孕囊之间的无回声暗区，形状多为新月形、三角形或多边形。目前国内外常用2种方法来划分血肿严重程度，即血肿/孕囊面积比例法和体积比例法。血肿/孕囊面积比＜1/3属于轻度，1/3~ 1/2 者为中度，＞1/2者属于重度［6-7］ 。或者采用血肿/孕囊体积比例法进行估计，分为＜10%、＞10%~25%、 ＞25%~50%、＞50% 4个等级  。

3  SCH与妊娠结局

目前国内外很多研究认为SCH血肿程度与妊娠结局具有相关性。其中一项研究纳入416例有先兆流产症状的早孕期孕妇，经超声检查发现SCH，且胚胎存活；按面积比例法分为轻、中、重3种程度，探讨先兆流产合并SCH对妊娠结局的预测价值。轻度和中度SCH的孕妇自然流产发生率分别为8.6%和11%，差异无统计学意义；重度SCH孕妇自然流产发生率为39.5％，与轻度和中度血肿比较，差异均有统计学意义［1］。说明SCH大小与孕囊大小的比值是预测预后的重要指标。Heller等［6］分析了孕龄在6~11周之间的妊娠早期单活胎妊娠的434张超声图像，比较超声评估SCH大小的方法及与流产的相关性，发现按照血肿大小/孕囊大小比例的方法评估SCH大小，SCH大小与妊娠结局相关，当比值＞50%时，流产风险升至23%。研究还发现，发生SCH的孕周及孕妇年龄也是预测预后的重要指标，出现血肿的孕周越小，随后妊娠失败的风险越大（＜7周，妊娠失败率19.6%；7~8周，14.6%；＞8周，3.6%；P＜0.001）。母亲年龄大于35岁与妊娠丢失风险增加相关。血肿位置在胎盘后面较在边缘，不良妊娠结局的风险增加［2］。

SCH与不良妊娠结局发生率升高相关。一项荟萃分析评估SCH与妊娠结局的相关性，发现SCH与自然流产、死产、胎盘早剥、早产和胎膜早破发生风险升高相关［3］。

但关于SCH对妊娠结局的影响也有不同观点。一项关于通过辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）妊娠早期合并SCH与妊娠结局关系的系统综述和荟萃分析显示：与无SCH的妊娠相比，诊断为早期妊娠SCH的妇女发生早产、低出生体重、胎儿生长受限的风险相似；两组早孕流产、活产和剖宫产的概率相似；产妇不良结局的风险，如妊娠期糖尿病、高血压疾病、胎膜早破和胎盘早剥在两组中也相似。研究结果表明，SCH可能不会增加通过ART妊娠孕妇的不良围产期结局的风险［8］。与单纯先兆流产相比，先兆流产伴SCH孕妇阴道流血持续时间和住院时间较长，但不同程度血肿对妊娠结局影响意义不大［9］。还有研究显示，SCH不会降低复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）妇女的活产率，也不会增加不良妊娠结局或妊娠并发症的风险［10］。一项荟萃分析显示，在自然妊娠和ART妊娠的单胎妊娠中，孕早期的SCH和早产之间没有关联，与胎儿生长受限、剖宫产率和子痫前期也没有关联，SCH与流产有相关性，但未说明流产的可能孕周［11］。2022年的一项回顾性研究表明，孕20周前先兆流产伴SCH组中，血肿大小与不良妊娠结果无显著相关性。但有SCH者子痫前期和小于胎龄儿风险更高，SCH与不良妊娠结局发生率升高相关［12］。

以上不一致的研究结果可能与不同作者选择的样本量及孕周不同有关系，仍需要更进一步研究。

4  SCH的病因

SCH确切的病因尚不明确，其发生可能与多种高危因素有关，包括异常的凝血功能、孕妇的自身免疫因素、ART、孕期用药以及生殖道感染［13］。

4.1    凝血功能异常  母体血液的高凝状态是不良妊娠的高危因素。最近的研究表明，D‑二聚体（D-Dimer，D-D）和血小板聚集率升高是SCH患者合并RSA患者不良妊娠结局的危险因素，说明血液处于高凝状态与SCH相关，需进行相应的抗凝治疗，以改善妊娠结局［14］。另外，有一项研究提示，患有SCH的孕妇纤维蛋白原、D-D、血小板计数及血同型半胱氨酸水平均高于正常孕妇，蛋白S的活性低于正常孕妇［15］。纤维蛋白原是凝血功能蛋白，会促进血小板聚集，引起血管内皮损伤，增加血栓风险。D-D 是孕妇血液高凝状态、纤溶亢进的标志物。蛋白S、蛋白 C 是参与凝血调控的维生素 K 依赖性抗凝血酶，蛋白 S 可促进蛋白 C 活性的提升，参与对凝血因子Ⅴ和Ⅷa的降解，从而减缓血栓的形成［16］。同型半胱氨酸可促使过氧化物及氧自由基的产生，引起血管内损伤及血液高凝状态，进一步造成血肿的形成。由于血小板及凝血因子的减少及抗血小板和抗栓药物的应用引起凝血功能障碍也可导致出血性SCH。研究发现，服用低剂量阿司匹林（low dose asprin，LDA）的妊娠女性 SCH 发生率较未服LDA的妊娠女性高近4倍。因此，凝血功能异常可导致出血性SCH或者血栓性SCH［17］ 。

4.2  免疫功能障碍  根据同种异体移植理论，母体的免疫耐受是胎儿在母体内存活的基础。母体免疫异常，如自身抗体，可能会增加先兆流产的风险。抗心磷脂抗体是抗磷脂综合征的标志性抗体，能够引发血小板聚集，导致血栓形成，并与RSA有关。在妊娠期间，抗核抗体免疫复合物在胎盘组织上的沉积可导致补体激活，而这一过程与不良产科结局相关［18］。有研究证实，SCH患者的自身抗体阳性率显著高于正常孕妇，且高滴度的抗核抗体更可能是SCH的高风险因素［19］。Th1/Th2免疫细胞的失衡在SCH的发病机制中可能也起着关键作用。Th1细胞产生的细胞因子主要介导细胞免疫和炎症反应，会抑制胚胎植入、滋养层生长以及胚胎发育。Th2细胞分泌的细胞因子主要负责体液免疫，这种免疫机制有助于维持妊娠并对抗Th1型细胞因子。因此，Th2型细胞因子占优势则有利于妊娠的维持。而研究发现在SCH患者中，这2种细胞因子水平失调，更倾向于Th1型细胞因子［20］。因此，SCH的形成可能与母体免疫系统的紊乱有关。

4.3  辅助生殖技术  通过体外受精妊娠的女性比自然妊娠的女性SCH发病率更高，而冻融胚胎移植、产次≥1次以及囊胚移植与SCH发生概率呈正相关［21］。进一步的数据显示，囊胚移植中，当移植至子宫的囊胚其滋养外胚层发育程度较低时，更易出现SCH情况［22］。也有学者认为，宫腔手术史（如子宫内膜息肉切除术和宫腔镜检查等）会损伤子宫内膜，增加SCH的发生概率［23］。虽然之前研究认为高SCH发生率与患者体内雌激素水平升高有关；然而，最近的研究发现，虽然人工周期胚胎移植的SCH发病率高于自然周期，但血清雌激素水平与SCH风险之间并无直接关联［24］。

4.4  感染因素  研究发现，在患有SCH的孕妇中，下生殖道感染组血肿的大小、血肿大小与孕囊大小的占比均明显大于无感染组［25］。感染与免疫和凝血功能之间也存在关系。解脲支原体和衣原体等病原菌的过度增殖，可导致母体的免疫系统的破坏［26］。炎症因子损伤血管内皮，激活凝血因子，加重凝血功能障碍，导致血肿扩大。

4.5  氧化应激反应  王娅等［27］对体外受精-胚胎移植后妊娠早期合并SCH的孕妇的氧化应激水平进行分析，发现早孕合并SCH孕妇外周血中的氧化状态更高，提示SCH与氧化应激间可能存在相关性。

4.6  激素异常  研究证明，早孕期 SCH 孕妇体内绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG ）和孕酮水平较正常妊娠明显降低，且其水平越低，其孕妇流产症状越明显，自然流产、死胎、早产等不良妊娠结局的概率越大［7］。

5  SCH的治疗

尽管SCH的临床治疗方面已有丰富的经验，但尚缺乏明确的治疗指南。目前对于没有合并先兆流产的微小SCH患者，常以动态观察为主，避免过度治疗。对于中至大型的SCH患者以减轻症状、促进血肿吸收为治疗目的，如抑制子宫收缩、止血和预防感染等［7，13］ 。

5.1  孕酮及hCG  孕酮类药物具有转化子宫内膜，抑制子宫平滑肌过度收缩等作用，并广泛应用于流产预防。其中，地屈孕酮可以诱导淋巴细胞产生孕酮，从而诱导封闭因子分泌，抑制自然杀伤（natural killer，NK）细胞的活动。研究显示，地屈孕酮能够改善SCH孕妇体内Th1/Th2细胞因子的平衡，促进封闭因子分泌，减少不良妊娠结局的发生［28］。此外，孕酮可通过抑制穿孔素的表达和阻止蜕膜NK细胞的脱颗粒，降低蜕膜NK细胞的细胞毒性［29］。一项开放性研究显示，经地屈孕酮治疗后，SCH患者流产率显著降低［30］。hCG通过增强黄体功能减少出血。

5.2  抗氧化治疗  α-硫辛酸（alpha lipoic acid，ALA）是一种天然抗氧化剂，具有抗炎作用，能够调节炎症因子的分泌，并阻止NK细胞的激活。ALA能够上调内源性全身及中枢过氧化物酶体增殖物激活受体-γ的表达，并通过增强全身调节性T细胞来抑制炎症反应［31］。一项随机对照研究显示，ALA组孕妇的SCH吸收速度较阴道用黄体酮组更快，且ALA组的流产例数少于阴道用黄体酮组［32］。还有研究发现，口服ALA与阴道使用黄体酮联合比单独阴道使用黄体酮更有效［33］。因此，ALA被认为是一种治疗SCH的潜在药物。也可应用维生素E和维生素C进行抗氧化治疗。

5.3  抗凝治疗  对于自身免疫性疾病和易栓症引起的血栓性SCH，应用LDA和低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）进行治疗。有研究显示，对于患有SCH的女性，在检测到血肿后继续使用LDA不增加SCH的持续时间或降低活产率［10］。LMWH治疗SCH可能与改善局部微循环，抑制免疫反应，促进滋养细胞增殖、侵袭及分化，保护血管内皮等作用有关，更加适用于血栓性SCH［17］。LMWH联合静脉输注-免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin ，IVIG）治疗可以缩短RSA合并SCH的血肿消失时间［34］。在抗凝过程中要监测凝血指标，若机体处于低凝易出血状态，应及时调整抗凝药物。

5.4  止血治疗  对于有阴道流血的易出血性SCH孕妇，可使用氨甲环酸止血［17］。

5.5  抗感染治疗  对于持续阴道流血和血肿持续存在的SCH孕妇，可检测子宫颈分泌物等感染指标，必要时使用抗生素预防和治疗感染。

5.6  抑制宫缩  可应用屈他维林、间苯三酚、硫酸镁等药物抑制宫缩。

5.7  免疫治疗  免疫球蛋白是一种免疫调节剂，常用于治疗某些自身免疫性疾病。一项前瞻研究发现，经IVIG治疗的孕妇NK细胞百分比及细胞毒性显著降低［35］。有研究证实，IVIG联合地屈孕酮治疗SCH合并先兆流产可促进 SCH吸收，平衡 Th1/Th2细胞因子，提高β-hCG、孕酮、雌二醇水平，改善妊娠结局，减少产后出血及胎盘粘连的发生［36］。

5.8  中医药治疗  SCH属中医“胎漏”“胎动不安”等范畴，先兆流产合并SCH以“肾元、脾元、胎元”三元不足为病证本源，瘀血留滞为外在表征［37］。中医对于本病多从脾肾两虚、肾虚血瘀立论，治疗以健脾益肾、活血化瘀为主。本病的治疗上，有较多方剂可供参考，如寿胎丸、安胎饮、滋肾育胎丸、四物汤等［38］。

利益冲突  作者声明不存在利益冲突

参考文献略

来源：王海燕.妊娠合并绒毛膜下血肿的诊治［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(11)：1069-1073.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)