HFmrEF/HFpEF患者常伴多种合并症，疾病负担重，通常需接受多种药物联合治疗。在此背景下，患者及临床医生对新增药物往往存在顾虑，尤其在已存在多重用药的个体中更为明显。研究旨在根据HFmrEF/HFpEF患者同时服用的药物数量，探讨加用非奈利酮的疗效和安全性。

研究纳入6001例随机分配至接受非奈利酮或安慰剂治疗的HFmrEF/HFpEF患者的基线用药情况。根据用药类别（"非多重用药"：<5种药物；"多重用药"：5至9种药物；"高度多重用药"：≥10种药物）评估患者临床结局，并对包括年龄在内的协变量进行调整。主要结局是心血管死亡和总（首次和复发）心衰事件的复合终点。

患者平均年龄：72±10岁；46%为女性，基线时药物总数范围为0至29种，平均用药数量为8.4±3.6种，其中3588例（60%）患者符合多重用药标准，1878例（31%）符合高度多重用药标准。用药数量较多的患者年龄更大，合并症负担更重。

研究表明，主要结局的发生率随用药类别增加而升高：非多重用药（10.2 /100人年）、多重用药（12.3 /100人年）和高度多重用药（26.1 /100人年）（图1）。

图1 多重用药与主要结局发生率的关系

研究显示，非奈利酮在降低心血管死亡和总心衰事件风险方面的治疗获益在不同总用药数量范围内保持一致（P_交互作用=0.94；图2）。尽管导致研究药物停用的不良事件随着用药数量增加而增多，但无论在哪类多重用药类别中，非奈利酮组的停药率均低于安慰剂组。

图2 非奈利酮在不同总用药数量中的获益

在FINEARTS-HF试验中，超过90%的HFmrEF/HFpEF患者符合多重用药标准，且这些患者面临额外的心血管事件风险。但是，无论患者是否存在多重用药，非奈利酮均能安全地降低心血管死亡和总心力衰竭事件。

心衰是一种进行性疾病，其不良结局风险会随时间推移和疾病进展而增加。但在临床实践中，临床医生常对长期罹患心衰患者启用新疗法持谨慎态度。

在这项FINEARTS-HF试验的预设分析中，将基线心衰病程（定义为从诊断开始的时间）分为四组：<3个月、≥3个月-2年、≥2-5年、以及≥5年。主要结局是心血管死亡和总（首次和复发）心衰事件的复合终点。研究分析了非奈利酮的治疗效果在不同心衰病程间的差异。

研究共纳入5977例患者，平均年龄：72±10岁；46%为女性。心衰病程的分布如下：1198例（<3个月）、1671例（≥3个月-2年）、1475例（≥2例5年）和1633名例（≥5年）。心衰病程较长的患者年龄更大，合并症更多。

与心衰病程<3个月类别（参照组）相比，较长心衰病程与主要结局风险显著升高相关（图3）。

图3 心衰死亡和总心衰事件的K-M曲线

研究显示，非奈利酮在降低心血管死亡和总心衰事件风险方面的治疗获益在不同心衰病程间保持一致（P_交互作用=0.58）（图4）。并且，对于病程≥5年者，非奈利酮使绝对风险降低4.3（每100人年），而病程<3个月者为2.3（每100人年）。在生活质量方面，非奈利酮从基线至12个月对堪萨斯城心肌病问卷-总症状评分的改善作用在不同心衰病程类别间保持一致（P_交互作用=0.79）。在安全性方面，无论基线心衰病程如何，非奈利酮组与安慰剂组因严重不良事件导致的停药率无显著差异。

图4 非奈利酮在不同心衰病程中的获益

非奈利酮的治疗效果与基线心衰病程无关，这表明即使是长期罹患心衰的患者也可能从进一步的治疗优化中获益。

FINEARTS-HF试验的这两项最新分析，拓展了临床对于非奈利酮在HFmrEF/HFpEF中治疗价值的认识：即其疗效与安全性的普适性。这些发现对于将循证医学证据转化为日常临床实践具有重要指导意义。

现代心衰管理强调个体化治疗。这两项研究从“多重用药”和“心衰病程”这两项核心的个体化维度，为临床决策提供了坚实的数据支持。首先，面对普遍存在的多重用药现状，这项FINEARTS-HF试验的事后分析中提供了重要的实践指导。分析显示，高达九成的患者面临多重用药，且用药负担与心血管事件风险呈正相关，凸显了该人群对更有效治疗方案的迫切需求。而非奈利酮在不同用药数量亚组中一致的获益与可靠的安全性，强有力地证实其药理学效应不受复杂背景治疗方案的影响。这意味着，对于已接受多药治疗的HFmrEF/HFpEF患者，不应因顾虑药物相互作用而延迟必要的治疗升级。无论患者是否存在多重用药，非奈利酮均可作为心衰综合管理的重要组成部分，在疾病管理的适宜时机尽早启用。

其次，面对不同病程患者，FINEARTS-HF试验的预设分析为扭转临床实践中，针对病程较长心衰患者的“治疗惰性”提供了关键证据。研究证实，非奈利酮的治疗获益在不同病程患者中保持一致，其相对风险降低幅度不因诊断时间长短而衰减。在病程较长的患者中观察到的绝对风险降低幅度更大，符合“基线风险越高、治疗绝对获益可能越大”的普遍规律，并恰恰说明了长病程患者同样存在显著的未满足治疗需求，不应被排除在有效的治疗方案之外。

综上所述，基于FINEARTS-HF试验的现有证据，非奈利酮在HFmrEF/HFpEF管理中展现出独特的临床价值。其治疗获益在不同用药复杂程度及不同疾病阶段的患者群体中表现一致，显示出广泛的适用性。这些研究结果为临床医生在面临多重用药或长病程患者评估治疗方案时提供了重要的循证依据。非奈利酮与现有标准治疗可能产生的协同效应，及其在高危人群中所展现的风险降低能力，为进一步完善当前心衰治疗策略开辟了新的可能性，也为个体化治疗实践提供了有价值的参考。

专家简介

彭辉 教授

新疆维吾尔自治区人民医院

• 新疆维吾尔自治区人民医院心血管内科副主任，心衰中心医疗主任

• 中华医学会心血管病分会精准医学学组委员

• 中国医师协会心力衰竭委员会委员

• 新疆医学会心血管病分会青年委员

• 曾在日本大学医学部先端医学研究所的分子医学实验室研修，参与国家自然科学基金项目多项，主持自治区自然科学基金两项，发表核心期刊和SCI论文十余篇 

• 在长期心血管内科的医疗、教学和科研过程中，积累了丰富的临床经验和扎实的理论基础。