诊断升级：多维指标构建综合评估体系，破解传统诊断局限

在诊断方面，既往HFpEF的诊断缺乏特异性指标，主要依赖临床表现、超声心动图和利钠肽水平，并需排除其他可引起类似症状的疾病，诊断过程存在明显局限。利钠肽水平易受多种因素影响，即便其在正常范围内亦不能完全排除HFpEF，仍需结合其它临床证据综合判断。此外，尽管E/e'和三尖瓣反流峰值速度具有较高的预测价值，但负荷超声心动图检查操作复杂，要求被检查者尽可能达到试验所要求的最大负荷运动量，且需在峰值运动时或达到后即刻完成图像采集，导致临床应用受限¹。

新版共识指出，HFpEF本质是多种共病驱动的系统性炎症状态，诊断需整合心脏结构、功能与生物标志物等多维指标，以提升诊断的客观性与全面性，为此，新版共识在心超功能指标与生物标志物指标基础上纳入了左心房扩大【LAVI>34 ml/m² (窦律)或>40 ml/m² (房颤)】、左心室肥厚【LVMI≥95 g/m² (女性) 或≥115 g/m² (男性)】及超声心动图估测的肺动脉高压（PASP>35 mmHg）等心超结构/功能异常指标，为疑似患者提供了更全面的诊断依据¹；共识指出，若患者LVEF≥50%，且符合图1中心脏结构、功能及生物标志物中任一异常指标条件，即可确诊HFpEF，提升了临床可操作性，有助于实现疾病的早期识别与诊断。

图1：HFpEF的诊断流程图

治疗突破：非奈利酮确立一线地位，重塑HFpEF治疗格局

长期以来，针对HFpEF患者群体明确有效的药物选择极其有限，已成为心血管领域亟待解决的关键临床难题。非奈利酮作为新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），能强效抑制HFpEF发生发展的核心机制-系统性炎症及纤维化，改善心血管系统损伤及重构，为HFpEF治疗带来了新的希望。

2024年9月发表于《新英格兰医学杂志》的FINEARTS-HF研究³是一项全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，共纳入6001例有症状的HFmrEF/HFpEF患者，在标准治疗基础上以1:1比例随机分配至非奈利酮组（20 mg或40 mg，剂量根据基线eGFR而定）（n=3003）或安慰剂组（n=2998），中位随访32个月；结果显示，与安慰剂相比，非奈利酮可显著降低HFmrEF/HFpEF患者心血管死亡和总心衰事件复合终点风险16%（RR=0.84，95% CI：0.74~0.95，P=0.007），显著降低总体心衰事件风险18%（RR=0.82，95% CI：0.70~0.94，P=0.006），同时显著改善NT-proBNP水平及患者生活质量。

基于上述强有力的循证证据，新版共识强推荐非奈利酮用于HFpEF治疗以降低患者心血管死亡及总心衰事件风险，成为HFpEF药物治疗的一线核心选择。

不仅如此，非奈利酮所展现出的显著心脏获益，在真实世界研究中也得到了进一步验证，两项基于TriNetX数据库的大型研究通过1:1倾向评分匹配方法，从不同心衰患者群体切入，均验证了非奈利酮相较于传统MRA类药物的治疗优势。

AHA 2025公布的真实世界研究⁴比较了非奈利酮与螺内酯治疗HFpEF患者的临床结局和安全性，研究结果显示，与螺内酯相比，非奈利酮显著降低HFpEF患者全因死亡风险68%（RR 0.32，95% CI 0.21~0.48，P<0.001），降低住院风险29%（RR 0.71，95% CI 0.62~0.82，P<0.001），并展现出肾脏保护作用，降低急性肾损伤风险22%（RR 0.78，95% CI 0.66~0.92，P=0.004）。

另一项近期发表于《美国心脏协会杂志》的真实世界研究⁵进一步扩展了这一证据，比较了nsMRA（即非奈利酮）和sMRA治疗全射血分数心衰患者的临床结局。结果显示，与sMRA组相比，非奈利酮显著降低1年内全因死亡、全因住院及心衰加重的复合终点事件发生风险21%（HR 0.79，95% CI 0.70~0.90, P<0.001）；次要研究终点显示，与sMRA组相比，非奈利酮降低全因死亡风险51%（HR 0.49，95% CI 0.36~0.66, P<0.001)、降低全因住院风险20%（HR 0.80，95% CI 0.69~0.91, P=0.001），降低心衰加重风险24%（HR 0.76，95% CI 0.62~0.92, P=0.006）。

两项研究相互印证、互为补充，共同构建了非奈利酮在真实世界心衰治疗中的有力证据链。前者明确了其在HFpEF患者中的心肾双重保护效力，后者则证实其在全射血分数心衰患者中对心血管结局的改善作用，均凸显了非奈利酮相较于传统sMRA的临床优势，为临床中的用药选择提供了扎实的真实世界参考，也进一步支撑了非奈利酮在心衰治疗领域的重要地位。

此外，新版共识基于STEP-HFpEF、STEP-HFpEF DM及SUMMIT等研究的证据支持，推荐对合并肥胖（伴或不伴2型糖尿病）的HFpEF患者，使用：（1）GLP-1RA司美格鲁肽，以降低体重、改善心衰相关症状和运动能力（推荐强度：条件；证据质量：B）；（2）GIP/GLP-1RA替尔泊肽，以降低心血管死亡或心衰加重的复合终点的风险，并改善健康状况（推荐强度：条件；证据质量：B）。

最后，为便于临床实践，共识更新了HFpEF的治疗流程图（图2），明确将非奈利酮及SGLT2i并肩作为一线治疗选择，其余治疗药物则作为特定情况下的条件性选择，为临床实践提供了进一步指导。

图2：HFpEF的治疗流程图

总结

《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025》的发布，标志着我国HFpEF诊疗进入“诊断精准化、治疗个体化”的全新阶段。在诊断层面，共识通过引入多维结构性指标，构建了更客观、全面的综合评估体系，更便于实践操作及患者识别；在治疗方面，非奈利酮凭借坚实的硬终点获益证据，扭转了HFpEF长期治疗选择极其有限的临床困境，并确立了其一线治疗地位。此次修订融合了本土临床数据与国际前沿进展，将为我国临床医师开展 HFpEF的早期识别、精准诊断与规范管理提供了更具操作性的实践指引，将有力推动我国心衰整体诊疗水平提升，最终惠及更多HFpEF患者。