作者：南方医科大学第五附属医院创伤骨科     周洵泺

随着社会人口老龄化加剧，老年髋部骨折发病率呈逐年上升趋势，全球髋部骨折患者总量急剧增长，亚洲地区更是该疾病的高发区域。临床研究显示大约40%的髋部骨折患者术后行走能力无法恢复至骨折前水平。患者行动能力丧失不仅会引发一系列严重健康问题，后续持续性医疗干预还将造成沉重经济负担。然而，目前在老年髋部骨折术后负重行走能力预测尚未形成科学、可靠的评估体系。笔者系统梳理关于老年髋部骨折术后负重行走能力影响因素的研究成果并作一综述，报道如下。

髋部骨折患者术前相关因素

年龄     随着年龄的增长，老年髋部骨折患者术后髋关节功能恢复水平呈现负相关。老年患者通常合并多种基础疾病，如内科合并症、骨质疏松、骨性关节炎、脊柱压缩骨折，这些合并症导致的疼痛或关节不稳定极大地增加了术后康复的难度，使得临床医师在选择手术或非手术治疗方案时面临艰难抉择。研究结果表明接受手术治疗的老年髋部骨折患者术后负重行走功能恢复显著优于非手术治疗患者。因此，在身体条件允许的情况下，高龄患者仍建议积极手术干预。此外，术后及时开展系统、规范的康复治疗能够进一步促进患者行走功能恢复与改善。

性别      研究证实女性绝经后体内激素水平变化明显，骨量丢失速度加快，骨质疏松风险大幅升高，进而更容易出现骨质疏松相关并发症。数据显示各年龄段女性骨质疏松症发病率均为男性的2倍，而且女性肌肉力量较弱。值得关注的是，文献报道中至重度抑郁症状的髋部骨折患者均为女性。在髋部骨折预后方面，性别差异的研究结论存在矛盾。Holt等的研究显示老年男性髋部骨折患者的年龄较小、术前美国麻醉医师协会ASA评分更高，但是术后早期死亡率较高，恢复独立活动的可能性较低。单变量分析显示男性更容易恢复独立行动能力，但是多变量分析却表明女性预后更好。研究表明，男性创伤性髋部骨折患者的功能恢复效果优于女性。虽然男性髋部骨折患者死亡率约为女性的2倍，但是下肢功能恢复情况不相上下。因此，老年髋部骨折患者功能预后的性别差异未达成共识，需进一步研究。

术前行走能力     研究结果显示，相较于术前需要辅助行走的患者，能自主行走的老年髋部骨折患者术后维持行走能力的比例更高。Röder等的研究结果进一步表明，术后不仅更容易获得更佳的行走功能表现、延长行走持续时间，而且行走能力的保持周期也更久。Ko等也认为老年髋部骨折前步行状况越差则术后步行功能恢复的风险越高。因此，术前行走能力薄弱与术后行走功能不良密切相关。

认知障碍      研究结果显示，老年髋部骨折术后48h内出现认知障碍可导致同期恢复行动自如的概率降低75%，而且认知障碍的严重程度与出院时的行走能力成负相关。Morghen等研究发现合并轻、中度认知障碍的老年髋部骨折患者术后1年后保持独立行走的患者比例低于认知功能较完好患者。此外，痴呆症患者因康复要求更高、配合难度更大，预后也较差。Pioli等认为严重认知障碍显著影响老年髋部骨折术后6个月行动能力的恢复。另外也一些研究者认为不同程度的认知障碍均为不良预后因素，这种结论差异或源于多数研究仅仅关注认知障碍有无，而未结合其严重程度分析。总之，认知障碍会干扰老年髋部骨折患者参与康复进程，进而影响术后行走功能恢复，但是具体作用机制及影响程度需进一步探讨。

骨折类型    髋部骨折主要分为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，二者占比超过90%。Fox等指出股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折具有不同风险因素，临床评估时不应混为一谈。股骨颈骨折愈合主要取决于股骨头血液供应，而骨折移位容易导致血液供应中断，显著增加骨折愈合不良风险。研究表明，移位股骨颈骨折患者术后随访时功能评分显著低于无移位患者。研究表明股骨粗隆间骨折患者术后活动受限的比例较高，相较于股骨颈骨折，日常活动能力恶化情况更明显。与股骨颈骨折相比，股骨粗隆间骨折患者的年龄更大。Kristensen等也发现股骨粗隆间骨折会导致肌肉水肿，加剧疼痛并削弱膝关节伸展力，严重限制患者完成强度较高的功能性活动。此外，不稳定股骨粗隆间骨折患者术后功能评分低于稳定骨折患者，AO/OTA分型中A3型骨折较A2型骨折患者的功能预后更差。因此，由于上述两类骨折人群术前功能状态存在差异，股骨粗隆间骨折术后更容易导致肌肉并发症和疼痛，股骨粗隆间骨折的功能预后不良风险高于股骨颈骨折。

合并症     多项研究结果表明，多种合并症与老年髋部骨折术后负重能力恢复密切相关，这些因素包括认知障碍（如痴呆、谵妄）、术前并发症（压疮）、呼吸机依赖、呼吸系统疾病（严重慢性阻塞性肺疾病）、血液系统异常（血细胞比容<36%）、骨骼代谢疾病（骨质疏松症），以及脑血管意外、高血压、糖尿病等全身性疾病，还包括开放性或感染性伤口、全身性败血症和急性肾功能衰竭等重症情况。痴呆患者因运动参与度低、营养摄入不足，加之自身合并症叠加，严重影响术后行走功能恢复。Penrod等认为，痴呆是唯一对患者存活率、活动能力和日常生活自理能力均有负面影响的合并症，而中风、心律失常和帕金森病则显著降低骨折后独立活动能力。脑血管意外对术后活动能力和肌力有直接且持续性影响。值得关注的是，高血压和糖尿病对术后负重能力的影响存在争议，部分研究认为二者与术后负重能力无显著联系，而其他研究结果显示二者与负重能力呈负相关。临床上美国麻醉医师协会ASA评分常用于评估术前患者的健康状况和合并症严重程度，而评分越高，患者发生心力衰竭、心肌梗死、肺炎等并发症及死亡的风险显著增加。因此，术前合并症与患者术后活动能力、预后密切相关。然而，部分合并症对老年髋部骨折术后康复的影响仍存争议，亟需更多高质量的研究明确其作用机制与临床意义。

握力     握力与肌肉力量和患者日常活动能力密切相关，已经被广泛应用于全身肌力的替代评估。由于在骨折急性期难以即刻测量下肢肌力，握力测试更具有临床价值。研究证实，握力是预测术后行走能力的独立影响因素，握力较差患者中恢复步行能力的比例显著低于握力良好者。此外，握力还与小腿肌肉横截面积、出院时健侧膝关节伸展力量和功能评分呈正相关，而且可以作为反映营养状态和肌肉质量的重要标志。针对低握力这一危险因素，有研究提出干预策略，阻力运动训练可通过促进肌合成、改善肌肉质量提升肌力。营养补充剂也有助于改善肌肉质量，预防肌肉疏松症，促进功能恢复并降低髋部骨折继发残疾风险。需要注意的是，手部关节炎症或腕管综合征等局部病变可能削弱握力与整体肌肉功能的关联性，临床医师解读此类患者的握力测试结果时应谨慎考量。

营养水平      研究表明多种营养标志物水平与髋部骨折患者术后功能恢复密切相关。术前血清白蛋白水平可作为营养不良的诊断指标，用于识别术后预后不良高风险的患者。低血清白蛋白与评估行走功能、疼痛和髋关节功能Harris评分较差显著相关，可能通过影响骨折愈合、神经肌肉恢复或增加并发症风险导致。此外，低血清白蛋白患者平均住院时间显著延长，而术后并发症和住院时间又直接影响行走功能恢复。然而，有研究认为血清白蛋白并非独立预测因子，需与其他风险因素综合评估。研究表明，血红蛋白<85g/L与患者活动能力及预后不良相关。患者出院时的步行距离随血红蛋白浓度升高而增加，提示术后较高的血红蛋白水平与术后短期功能恢复呈正相关，但是目前对于最佳输血阈值尚无定论。铁蛋白作为反映机体铁水平最敏感的标志物，铁蛋白水平高的患者术后独立行走概率较低，推测可能与铁代谢影响骨重塑，进而影响骨折愈合和预后。补充必需氨基酸可以提高髋部骨折患者术后的步行能力恢复率，这可能得益于必需氨基酸的肌肉同化作用，能够对抗术后炎症引起的高代谢状态，促进伤口修复、缓解肌肉酸痛。术前维生素D缺乏与患者住院时间延长、术后活动能力下降有关，而且可能增加谵妄和肺炎的发生风险。研究表明，当25羟维生素D浓度>12ng/mL时，术后独立行走患者比例显著提高。此外，有研究强调仅在住院期间补充营养可能无法充分改善功能预后，建议将营养支持延续至出院后。

髋部骨折手术方法的影响

股骨颈骨折的手术治疗策略     对于非移位股骨颈骨折，空心钉内固定较人工髋关节置换术具有更低的手术风险与并发症发生率。还有研究表明股骨颈动力交叉钉系统较空心钉内固定治疗股骨颈骨折的效果更佳。对于移位股骨颈骨折，全髋关节置换术和人工股骨头置换术后1年内的功能恢复和生活质量均显著优于内固定术。虽然人工髋关节置换术可以大大降低翻修风险，但是存在感染率升高、术中失血量增加及手术时间延长等弊端。研究结果表明全髋关节置换术后髋关节功能评分持续优于人工股骨头置换术。然而，也有研究指出全髋关节置换术与人工股骨头置换术后髋关节功能Harris评分无明显差异。此外，全髋关节置换术后髋关节脱位风险高于人工股骨头置换术，尽管有研究结果表明二者5年内翻修和脱位的概率相近。全髋关节置换术能减少髋臼侵蚀、延长假体使用寿命，推荐健康状况良好、体格健壮的老年髋部骨折患者选择该术式。人工股骨头置换术因手术时间短、失血量少、恢复快，更适用于合并基础疾病或认知障碍的高龄患者。若老年髋部骨折患者存在退行性或炎症性髋关节炎，全髋关节置换术则为首选方案。

股骨粗隆间骨折的手术治疗策略      有学者认为动力髋螺钉与股骨近端髓内钉内固定治疗稳定股骨粗隆间骨折的疗效没有明显差异，有学者认为股骨近端髓内钉内固定技术要求较高，而有研究表明二者机械并发症和翻修率差异并无统计学意义。Bhandari等研究认为，股骨粗隆间骨折动力髋螺钉与股骨近端髓内钉内固定术后股骨干骨折发生率并没有差异。相较于动力髋螺钉内固定，股骨粗隆间骨折股骨近端髓内钉内固定术后总并发症发生率、二次手术率降低，术后髋关节功能Harris评分更高。对于不稳定股骨粗隆间骨折，最佳治疗方案仍存在争议，多数研究支持髓内固定，术后髋关节功能评分表现更优，而且生活质量更高。部分学者推荐不稳定股骨粗隆间骨折患者采用人工髋关节置换术治疗，具有并发症少、功能恢复更佳等优点，但是存在术中失血多、手术时间长等缺点。

围手术期非手术因素

多项研究证实，延迟手术显著增加髋部骨折患者不良功能预后风险，尤其对于受伤后等待时间>72h的患者。术前延迟超过7d被视为预后不良的关键危险因素。因此，临床指南及相关研究均建议老年髋部骨折患者在入院1~2d内接受手术。研究表明，急性期日常疼痛强度可有效预测老年髋部骨折患者行走功能恢复程度。疲劳和疼痛则是限制患者独立完成基础活动及物理治疗的常见限制因素，而且该现象在股骨粗隆间骨折患者中尤为突出。此外，疼痛对股骨粗隆间骨折患者出院时髋关节功能表现存在显著负面影响。

围手术期焦虑和抑郁状态

心理状态对老年髋部骨折患者术后康复具有促进作用。手术当天高焦虑状态可预测术后3个月的不良功能预后。老年患者抑郁症状加重同样会影响术后短期康复效果。研究发现，抑郁情绪在康复初期即开始限制行走能力，进而形成“功能减退-抑郁加重”的恶性循环。反之，较高的心理复原力与步行速度、距离的提升显著相关。值得注意的是，女性患者术后抑郁多受合并症及家庭依赖因素影响，提示临床需加强对患者心理支持的针对性。因此，有研究建议将抑郁、焦虑评估纳入常规诊疗流程，尤其需要关注女性患者群体。

总结

综上所述，良好的术前健康状态、适宜的手术方式、积极的围手术期流程管理以及健康支持均对老年髋部骨折患者的负重行走功能产生影响。尽管部分因素难以改变，如年龄、骨折前行走能力和骨折类型等，但是也存在诸多可以改变因素，如合并症、营养水平、手术时机、手术方式等。早期识别危险因素并及时筛选出负重和行走预后不良风险较高的患者，便能尽早采取针对性干预措施，对风险因素加以控制和改善，进而促进患者术后早期负重行走恢复。对于尚存在争议的结论，仍期待规模更大或更为深入的研究予以验证和支持。

来源：中国骨与关节损伤杂志2025年10月第40卷第10期

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