在CRS老年患者中，利尿剂抵抗常见的危险因素及其相关处理策略如下：

腹腔内压增高可压迫肾动脉引起肾血流量明显降低，肾静脉压的增加会增加肾间质内压，导致肾小管受压、肾小管液体压力增加，使肾间质内静水压增加，肾小球的净压力梯度滤过压降低，最终导致肾小球滤过率的降低。

腹腔内压增高的临床危险因素主要包括腹部顺应性降低，如腹部肥胖、伴发呼吸衰竭等；胃肠腔内容物增加，如出现胃瘫、肠梗阻等病变；腹腔内容物增多，如出现腹腔积气、积血、多囊肾、腹腔内肿瘤等；毛细血管渗漏，如发生脓毒症、低血压、严重酸中毒等。

临床上需要根据不同情况，采取不同治疗方法，尽快解除腹内高压，可明显减少利尿剂抵抗的发生。

与正常人相比，CRS患者的剂量-效应曲线向右、向下移动，提示CRS患者需要袢利尿剂的剂量明显增加、利尿剂的上限反应明显降低，因此CRS患者的袢利尿剂使用剂量一般较高。在DOSE试验中，袢利尿剂的剂量增加到通常门诊剂量的2.5倍，对于需要长期接受袢利尿剂治疗的患者来说是安全有效的。在个别情况下，静脉注射高达200~240mg的呋塞米可能会对标准呋塞米激发无效的严重AKI患者产生利尿作用，但可能出现药物相关不良反应。此外，与间歇性静脉滴注袢利尿剂相比，持续静脉滴注袢利尿剂可获得更好的利尿疗效。

有研究发现，伴有低白蛋白血症患者在使用袢利尿剂时静脉滴注白蛋白可能有益；但最近的一项研究表明，心力衰竭患者中血浆和尿中白蛋白水平与利尿剂的效果无关，CRS可改变血液中白蛋白的过滤和肾小管摄取，可能导致肾小管暴露于白蛋白的机会增加，从而伤害肾小管上皮细胞、恶化肾脏功能。

托伐普坦的作用不依赖白蛋白水平，对肾功能的影响较少，因此，建议在伴有低白蛋白血症CRS患者中最好联用托伐普坦来改善利尿剂抵抗。

在使用袢利尿剂时，远曲小管和集合管通过上皮钠通道从剩余滤液中回吸收钠的效应可代偿性增加，从而影响利尿效果。采用序贯肾单位阻断方法，即通过阻断肾小管各节段对钠的重吸收，如联用SGLT2抑制剂、噻嗪类、保钾类利尿剂等药物，可减少肾小管各节段钠的重吸收，减轻由袢利尿剂治疗引起的远端肾小管功能代偿，可部分克服利尿剂抵抗。

基于饮食限盐有助于控制体液超负荷的理论假设，既往临床上认为消除利尿剂抵抗首先要确保患者遵守饮食钠的限制。然而，研究发现，极低钠饮食与心力衰竭患者更差的预后有关，并可能导致低钠血症和低氯血症。研究进一步发现，氯化物在肾盐感应神经激素激活和利尿剂靶标调节中发挥作用，低氯血症可预测急性心力衰竭的死亡率。一项对利尿剂耐药的CRS患者队列研究发现，低氯血症的患病率超过了低钠血症的患病率，低钠血症和低氯血症有可能是CRS患者发生利尿剂抵抗的重要机制。在干预研究中，口服氯赖氨酸可以明显改善患者对利尿剂的反应。一项荟萃分析表明，在晚期心力衰竭的患者中，应用利尿剂的同时使用高渗盐水（30min内给予3%氯化钠注射液150mL），可使患者的尿量增加、体质量减轻，并可减少患者的住院时间、降低病死率和因心力衰竭再住院的概率。

临床上可通过呋塞米负荷试验来粗略预测CRS患者的肾脏预后，即给既往无呋塞米使用史的患者静脉注射呋塞米1.0mg/kg，或给有呋塞米使用史的患者静脉注射呋塞米1.5mg/kg，此后每小时测量患者的尿量，在最初2h内尿量＜200ml的患者，AKI进展的风险较高，有可能需要RRT；6h尿量提示患者已处于AKI 3级，通常需要RRT。此外，对于水钠潴留较严重的患者及时给予RRT，如使用超滤可以逆转肾静脉充血，提高利尿剂的反应性，尤其是在有明显右心衰竭的患者中效果更明显。

血液滤过清除的水分主要来自细胞内液和细胞间液，在治疗过程中可保持心血管系统的稳定，是对利尿剂抵抗的CRS患者治疗的最有效方法，对心血管系统不稳定的老年患者尤为适宜。

对于合并严重容量超负荷的AKI 1期的急性CRS或未达到血液透析/腹膜透析治疗指征的慢性CRS患者，推荐采用血液单纯超滤治疗；对于合并严重容量超负荷的AKI 2、3期的急性CRS或具有血液透析/腹膜透析治疗指征的慢性CRS患者，建议采用血液透析/血液滤过或腹膜透析或缓慢持续超滤等治疗模式清除过多的容量负荷。然而，RRT对CRS的疗效是短期的，其意义主要是为临床综合处置争取时间和机会，不能忽视对病因和诱因的治疗。此外，不恰当的RRT模式有可能诱发失衡综合征，使水向肺间质或肺泡移动，可能会进一步加重患者的心力衰竭。

文献索引：老年人心肾综合征利尿剂应用的中国专家共识. 中华老年心脑血管病杂志, 2025, 27(11): 1467-1474.