对患者凝血功能的全面临床评估，需系统性地涵盖以下几个方面：首先，是评估患者发生
目前临床常用抗凝剂包括肝素、
（一）肝素或
1.既往存在肝素或低分子量肝素过敏史。
2.既往诊断过肝素诱发的
3.合并明显的出血性疾病。
4.有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性，对于血浆抗凝血酶活性＜50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子量肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性≥50%后，再使用肝素或低分子量肝素。
（二）枸橼酸钠
1.严重肝功能障碍。
2.低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足。
3.代谢性碱中毒、
（三）阿加曲班
合并明显肝功能障碍时不宜选择阿加曲班。
（四）抗血小板药物
存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜使用抗血小板药物；而血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强抗血小板治疗。
1. 推荐选择普通肝素作为抗凝药物：临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶活性在50%以上；血小板计数、APTT、PT、INR、
2. 推荐选择低分子量肝素作为抗凝药物：临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在50%以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或APTT、PT延长和INR增加具有潜在出血风险的患者。
3. 推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗：临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或APTT、PT明显延长和INR显著增加的患者。
4. 建议采用普通肝素或低分子量肝素作为抗凝药物：实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者，无论是否合并出血性疾病，均可采用枸橼酸抗凝；但对于合并血液高凝状态和/或血栓栓塞性疾病高危因素的患者。
5. 推荐每天给予抗血小板药物作为基础治疗：以糖尿病
6. 推荐每天给予低分子量肝素作为基础治疗：长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，INR较低、血浆D-二聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性在50%以上的患者。
7. 推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物：合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶活性在50%以下的患者。此时不宜选择普通肝素或低分子量肝素作为抗凝剂。
（一）普通肝素
1. 血液透析、血液滤过或血液透析滤过
一般首剂量37.5～62.5U/kg（0.3～0.5mg/kg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
2. 血液灌流、血浆吸附或血浆置换
一般首剂量62.5～125U/kg（0.5～1.0mg/kg），追加剂量1250～2500U/h（10～20mg/h），间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；预期结束前30min停止追加。实施前给予500U/dl（4mg/dl）的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。
3. 连续性肾脏替代治疗
采用前稀释的患者，一般首剂量1875～2500U（15～20mg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；采用后稀释的患者，一般首剂量2500～3750U（20～30mg），追加剂量1000～1875U/h（8～15mg/h），静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
（二）低分子量肝素
一般给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6h给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。
（三）枸橼酸钠
用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例。在使用无钙透析液/置换液时4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h或10%葡萄糖酸钙25～30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸透析液/置换液实施，或采用含钙透析液/置换液进行体外枸橼酸局部抗凝。重要的是，无论采用何种透析液/置换液，均应控制体外循环的游离钙例子浓度在0.25～0.35mmol/L，否则达不到抗凝作用；控制体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L，否则将增加出血风险；并且临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸透析液/置换液）和钙剂的输入速度。治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙（TCa/iCa）＞2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止治疗。
需要注意的是：使用1mmol的枸橼酸盐抗凝治疗，最终体内将增加3mmol钠、1.5mmol钙和3mmol碳酸氢根。因此，单纯血液灌流、单纯血浆吸附或双重血浆置换时，不宜采用枸橼酸钠抗凝。
（四）阿加曲班
血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/（kg•min），或2μg/（kg•min）持续滤器前输注；CRRT患者给予1～2μg/（kg•min）持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30min停止追加。应依据患者血浆APTT的监测来调整剂量。
（五）无抗凝剂
需要血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT，且无肝素类药物禁忌的患者，血液净化实施前给予500U/dl（4mg/dl）的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗；存在肝素类药物禁忌的患者仅用生理盐水充分冲洗。血液净化治疗过程中每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。对于有条件实施枸橼酸钠或阿加曲班抗凝治疗时，应尽可能避免应用无抗凝剂的方案。
由于血液净化患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病，以及合并症的不同，患者个体间血液凝血状态差异较大。因此，为确定个体化的抗凝治疗方案，应实施凝血状态监测。
血液净化前凝血状态的监测主要是为了评估患者基础凝血状态，指导血液净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择；血液净化结束后凝血状态的监测主要是了解患者血液净化结束后体内凝血状态是否恢复正常，以及是否具有出血倾向，目的是评估抗凝治疗方案的安全性。血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血液净化过程中体外循环是否达到充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易于出血。
（一）不同抗凝剂的监测指标
应根据所用抗凝剂种类选择相应的凝血监测指标。使用肝素时，推荐采用ACT或APTT进行监测，治疗中静脉端样本宜维持于治疗前的1.5～2.5倍，治疗结束时动脉端样本应恢复至治疗前水平。使用低分子量肝素时，可监测抗凝血因子Xa活性，无出血倾向者建议维持在500～1000 U/L，伴出血倾向者维持在200～400 U/L，但该指标检测不够即时，临床应用受限。使用枸橼酸钠时，应监测滤器后和体内游离钙离子浓度，也可监测ACT或APTT，静脉端样本维持在治疗前1.5～2.5倍，动脉端样本在治疗中和结束后应与基线无显著差异。使用阿加曲班时，建议监测APTT，静脉端维持在治疗前1.5～2.5倍，动脉端在治疗期间及结束后与基线相比无明显变化。
（二）监测时机
对于首次接受血液净化的患者，建议在治疗前、治疗中及治疗后全面监测其凝血状态，以确定适宜的抗凝剂种类及剂量。由于同一患者在不同次血液净化过程中的凝血状态通常较为稳定，一旦抗凝方案确定，则无需每次治疗均进行监测，可改为每1至3个月定期评估一次。
（一）抗凝不足引起的并发症
抗凝不足可导致透析器与管路凝血，以及透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。对于存在出血或出血高风险的患者，推荐优先选用枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝剂；如采用无抗凝剂方案，则应加强滤器及管路的监测，并增加生理盐水冲洗频率。在治疗前应充分评估患者的凝血状态，结合治疗过程中的凝血指标监测结果，制定个体化抗凝方案。有条件的医疗机构可在治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性，以判断其是否适用肝素或低分子量肝素。若发生滤器凝血，应及时更换滤器；对出现血栓栓塞并发症者，应给予规范的抗凝及促纤溶治疗。
（二）出血
治疗前应评估患者的出血风险，结合治疗前及过程中的凝血状态监测结果，制定个体化抗凝方案。若患者发生出血，应立即重新评估其凝血状态，停用或减量抗凝药物，并调整抗凝方案。针对出血病因予以对应处理，并根据所用抗凝剂给予相应拮抗剂：肝素或低分子肝素过量时可静注鱼精蛋白；枸橼酸钠过量应补充钙剂；阿加曲班过量一般可短暂观察，必要时给予凝血酶原复合物或新鲜血浆。
（三）抗凝剂本身的药物不良反应
1.肝素诱发的血小板减少症（HIT）
HIT是由于机体产生抗肝素-PF4复合物抗体（HIT抗体）所引起的。其临床诊断依据包括：在使用肝素类制剂后5～10天内血小板计数下降超过50%或降至10万/μl以下，伴有血栓或栓塞性疾病（以深静脉血栓最常见），且HIT抗体检测呈阳性；若停用肝素5～7天后血小板数量恢复正常，则进一步支持诊断。应立即停用所有肝素类药物，并采用抗血小板、抗凝或促纤溶治疗以预防血栓形成。HIT患者一般应禁止再次使用肝素类制剂，尤其在发病后100天内再次用药可能诱发伴有全身过敏反应的急性HIT。
2.高脂血症、骨质脱钙
长期使用肝素或低分子量肝素可能引起高脂血症和骨质脱钙，其中肝素导致此类不良反应的风险相对较高。应在保证充分抗凝的前提下，尽量减少肝素或低分子量肝素的用量；对于已存在明显高脂血症或骨代谢异常的患者，建议优先选用低分子量肝素。
3.低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒
枸橼酸钠抗凝剂量过大、用药时间过长，或患者本身存在电解质与酸碱失衡、肝肺功能异常时，可能引发低钙血症、高钠血症及代谢性碱中毒。建议采用无碱、低钠的置换液，并在治疗过程中密切监测游离钙离子浓度，及时调整枸橼酸钠及钙剂的输注速度与剂量。一旦发生上述异常，应更换抗凝方式，并调整透析液与置换液成分，积极进行纠正治疗。内容来源：
血液净化标准操作规程（2021版）（国卫办医函〔2021〕552号）.
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