RA是一种慢性多系统自身免疫性疾病，其核心病理表现为持续性炎症，可导致关节不可逆损伤和高致残率。RA的治疗目标是达到临床缓解并阻止疾病进展，而“达标治疗”策略是实现此目标的最佳途径。

在英国，国家卫生与临床优化研究所（NICE）批准将生物制剂用于RA且对两种及以上传统改善病情抗风湿药物（cDMARDs）治疗无效的患者。RA的关节损伤源于滑膜，该病变由多种促炎细胞因子驱动，包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）及白细胞介素1（IL-1）等。因此针对RA发病机制的特定环节，研发出多种作用靶点不同的生物制剂，包括TNF抑制剂、IL-6抑制剂及IL-1抑制剂等（表1）。目前最新一代的治疗药物是JAK抑制剂，JAK抑制剂通过阻断调控免疫的JAK-STAT通路发挥作用。这类小分子口服药物属于靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs），目前获批用于类风湿关节炎的JAK抑制剂共有四种：非戈替尼、巴瑞替尼、托法替尼和乌帕替尼。2023年，欧洲药品管理局安全委员会建议在使用JAK抑制剂时采取风险最小化措施，避免用于65岁及以上患者、当前或既往吸烟者、恶性肿瘤患者或其他心血管风险因素患者。生物制剂或cDMARDs的选择取决于患者的合并症、患者偏好、费用以及对安全特性的审慎考量。

表1 可供RA患者使用的bDMARD和tsDMARD

IIM是一类以免疫介导的肌肉损伤为特征的异质性疾病，通常伴有皮肤、肺部或关节等其他器官受累。IIM根据肌炎特异性抗体亚型特点可以划分为三大类：皮肌炎、抗合成酶综合征及免疫介导坏死性肌病。IIM因其罕见性、临床表现异质性及治疗选择有限，在诊断与治疗方面存在独特挑战。

糖皮质激素仍是IIM的一线治疗方案，对于急重症的IIM患者，则需静脉注射大剂量甲泼尼龙。糖皮质激素联合cDMARDs用于维持治疗IIM，常用的cDMARDs包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯及他克莫司。针对难治性或重症患者，则应考虑更强效的免疫抑制剂。利妥昔单抗能够用于常规治疗无效的重症IIM患者，而阿巴西普可作为重症患者的替代治疗方案。静脉注射免疫球蛋白是伴有吞咽困难或难治性皮肤病变的活动性IIM患者的二线治疗方案。

近年来，以JAK抑制剂（包括托法替尼、巴瑞替尼、芦可替尼和乌帕替尼）为代表的小分子靶向药物为IIM的治疗开辟了新途径。近期随机对照试验的初步数据显示，巴瑞替尼治疗IIM患者24周后改善了临床症状。目前JAK抑制剂在IIM领域的证据仅限于病例报告及少量临床试验。因此，需开展更大规模的临床研究以验证该治疗方案在此类患者群体中的疗效。

总体而言，临床实践中需结合患者自身抗体谱、临床亚型及器官受累情况制定个体化方案。随着循证医学证据的不断积累，靶向治疗有望为IIM患者带来更佳预后。

AAV是一种系统性小血管炎性疾病，可表现为危及生命的临床症状，例如弥漫性肺泡出血和急进性肾小球肾炎。AAV可分为三种不同的临床病理学类型：肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。AAV常累及上呼吸道、肺部、肾脏、皮肤、眼睛及周围神经系统，但任何器官都可能受到影响。由于其临床表现多样且与其他自身免疫性疾病存在重叠特征，AAV的诊断具有挑战性。

AAV的治疗策略随着靶向治疗的进展已经彻底革新。过去主要依赖大剂量糖皮质激素和环磷酰胺的治疗方案，如今已转变为强调使用生物制剂诱导缓解、并尽可能减少糖皮质激素暴露的免疫抑制策略。针对新发活动性AAV（GPA或MPA），诱导治疗应包含大剂量糖皮质激素联合利妥昔单抗或环磷酰胺进行免疫抑制。对于危及器官或生命的重症患者，可考虑联合使用利妥昔单抗与环磷酰胺。在复发型GPA或MPA的治疗中，鉴于长期并发症风险较低，利妥昔单抗已成为优先于环磷酰胺的选择。针对复发难治EGPA，推荐使用靶向白细胞介素5（IL-5）的美泊利珠单抗进行诱导治疗。血浆置换可作为严重肾脏受累（血清肌酐>300 μmol/L）的GMA或MPA患者的辅助治疗，但不推荐用于弥漫性肺泡出血患者。PEXIVAS试验证实，血浆置换能降低重症AAV患者进展至终末期肾病的风险。

AAV治疗领域的最新进展是基于ADVOCATE试验结果推出阿伐可泮（Avacopan）疗法。Avacopan是一种口服的补体5a受体（C5aR1）拮抗剂，现已被推荐作为重度活动性AAV的辅助治疗药物，可有效替代糖皮质激素。ADVOCATE研究数据显示，接受Avacopan治疗的患者不仅糖皮质激素相关不良反应显著降低，而且表现出更快速的蛋白尿减少及肾功能改善。英国风湿病学会AAV指南最新版特别强调应快速递减激素剂量，以预防长期激素毒性。尽管当代AAV治疗方案已显著延长患者生存期，但是仍有50%的患者会出现疾病复发，因此AAV患者需要接受专科医师的长期精心随访监测。

过去二十年，RA治疗取得了飞跃式发展，拥有了丰富的生物制剂和靶向疗法。在IIM领域，最重大的进展是肌炎特异性抗体的发现，使得在确诊时即可进行癌症风险分层。未来需要精心设计的临床试验来评估靶向疗法在IIM中的作用，制定更循证的治疗方案。在AAV治疗中，策略已转向快速递减激素并联合阿伐可泮，以最小化激素相关毒性。对于活动性复发AAV亚组患者，利妥昔单抗是首选的诱导治疗药物。当前，RA、IIM和AAV的治疗共同致力于实现持续缓解、改善生活质量、降低复发风险并最小化治疗相关副作用。