内容概览
目前，已有多种老视药物疗法问世，理解它们之间的差异是优化临床决策的关键。
老视管理的新思路
与死亡和税收一样，老视是不可避免的，几乎所有45岁以上的人都会经历这一过程。全球范围内，老视影响着约18亿人[1、2]。这种疾病的定义是，随着年龄增长，晶状体柔韧性下降，眼睛的调节能力逐渐丧失，导致近
为应对这种视力下降，人们通常采用渐进多焦镜片、双光镜片、老花镜、单眼视矫正、多焦隐形眼镜等，或者干脆忍受近视力模糊[4]。随着老视进展（通常在65岁时严重程度达到顶峰），对视觉辅助设备的依赖会逐渐增加[5]。除了影响视力外，老视还会显著影响生活质量，许多人报告称，由于视力下降，他们出现焦虑、尴尬、自尊降低以及社交互动改变等情况[6]。
有些患者希望能减少对矫正镜片依赖，但屈光手术和外科手术方案可能无法完全满足他们的期望。因此，多种药物疗法应运而生，为老视管理提供了新的思路。
作用机制
眼睛的调节系统极为复杂，涉及多个解剖和生理结构。因此，理论上有多种治疗老视的方法，包括恢复晶状体的柔韧性、增强睫状肌功能、改变巩膜生物力学特性或调节瞳孔大小[7]。虽然这些策略在概念上很有前景，但事实证明，除瞳孔收缩外，其他领域的药物干预都面临挑战。因此，目前的药物疗法主要通过诱发瞳孔缩小来改善近视力，从而在不显著影响远视力的前提下增加景深。
瑞利极限（Rayleigh Limit）描述了瞳孔大小对景深和视力的影响。在老视治疗中，这一原理被用于优化近视力和远视力。瞳孔收缩时，景深增加，近视力得到改善，这一效应也体现在查尔曼-怀特福特曲线（Charman and Whitefoot Curve）中，该曲线表明，瞳孔直径越小，视力提升越明显，直至达到最佳点[8]。例如，瞳孔直径小于2.0毫米时，景深会急剧增加（见图1）。
图1 根据瑞利极限和查尔曼-怀特福特曲线，瞳孔直径小于2.0毫米时，景深会快速增加
历史上，人们认为瞳孔直径约2.0毫米是平衡近视力和远视力的最佳值，同时可避免昏暗感、视野缺损和衍射模糊等问题[9]。然而，近期有证据表明，瞳孔直径小于2.0毫米时，可通过增加景深显著改善近视力，且不会明显降低感知亮度[8、10]。衍射模糊和视野缺损的担忧主要出现在瞳孔孔径极小时，通常为1.0毫米或以下[10]。Miller 和 Johnson 发现，瞳孔直径为1.0毫米时，衍射模糊会成为问题；而 Freeman 以及Miller 和 Johnson 的研究均表明，1.5毫米的孔径不会导致视野缺损[9、10]。因此，现代外科植入物通常将瞳孔孔径目标设定在1.6毫米至2.0毫米范围内，以优化近视力，同时最大限度减少不必要的视觉副作用[11]。
药物治疗方案
迄今为止，恢复晶状体柔韧性的尝试基本上都未成功，这使得瞳孔收缩成为老视药物治疗的主要策略。瞳孔缩小可通过拟副交感神经胆碱能药物实现，在某些情况下，也可通过拟交感神经药物实现。
老视的非选择性药物治疗会同时刺激虹膜括约肌和睫状肌[12]。这种双重作用可能导致近视漂移或假性近视，潜在影响远视力，并引发睫状肌痉挛性头痛等副作用[13、14]。此外，刺激睫状肌可能会增加玻璃体视网膜牵拉的风险，进而导致视网膜裂孔、脱离或虹膜后粘连等并发症[15-17]。事实上，已有报道称，用于老视治疗的毛果芸香碱与视网膜脱离相关[18]。因此，选择最佳的毛果芸香碱浓度至关重要，低浓度可最大限度减少副作用。低浓度的毛果芸香碱和另一种非选择性胆碱能激动剂卡巴胆碱，未与视网膜脱离相关联。尤其是卡巴胆碱，主要用于术中，而非作为单独的眼表用药。
乙酰胆碱酯酶是一种选择性毒蕈碱激动剂，主要作用于虹膜括约肌，对睫状肌的刺激极小[19、20]。因此，它可减少近视漂移、睫状肌痉挛和视网膜牵拉等潜在并发症。Steven Dell, MD 表示：“虽然这种药物此前从未在美国使用过，但在欧洲有着长期的使用历史，自20世纪70年代以来，它被用于青光眼治疗的剂量已超过4亿次，甚至曾以每日四次的剂量使用。”[21] 尽管使用广泛，但乙酰胆碱酯酶未与视网膜脱离相关联，可从理论上仍存在这种风险，且产品的 FDA 使用说明上仍有相关提示[22]。
选择用于老视治疗的缩瞳滴眼液时，关键考虑因素包括：能否达到主要终点（在特定时间点近视力提升≥3行，且不负面影响远视力）、起效时间和作用持续时间、临床试验评估的是双眼视力还是单眼视力、是否需要重复给药、研究人群特征、防腐剂使用情况、睫状肌激活程度（可能增加近视漂移或视网膜牵拉的风险）以及总体副作用情况。
老视处方滴眼液差异对比
目前市场上最新的老视矫正滴眼液是1.44%乙酰胆碱酯酶眼用溶液（Vizz, Lenz Therapeutics公司），该药物于今年7月获得 FDA 批准。临床试验显示，超过70%的使用乙酰胆碱酯酶的患者在30分钟内近视力提升≥3行，且每日单次给药（两次滴眼液间隔2分钟）后，疗效可持续10小时。Vizz 的 FDA 临床试验还纳入了激光原位角膜磨镶术（LASIK）术后患者，证明其适用范围广泛[23]。
基于毛果芸香碱的滴眼液，如1.25%盐酸毛果芸香碱眼用溶液（Vuity, AbbVie公司）和0.4%盐酸毛果芸香碱眼用溶液（Qlosi, Orasis Pharmaceuticals公司），通常应答率较低或作用持续时间较短，且往往需要第二次给药才能维持全天疗效[24、25]。
卡巴胆碱联合酒石酸溴莫尼定（Brimochol PF, Tenpoint Therapeutics公司）目前处于研究阶段，其 PDUFA 目标日期为2026年1月28日。与毛果芸香碱类似，卡巴胆碱会刺激虹膜括约肌和睫状肌，而溴莫尼定会降低虹膜开大肌的活性，使虹膜括约肌不受阻碍地收缩[17]。在 BRIO-II 试验中，Brimochol PF 每日单次给药后，8小时内近视力改善达到主要终点，但具体数据尚未公开。该研究人群年龄范围广泛，包括有晶状体眼和人工晶状体眼，但仅纳入正视眼患者[26]。
瞳孔大小可能是导致这些差异的原因：Vizz 可使瞳孔直径缩小至2.0毫米以下（更接近查尔曼-怀特福特曲线确定的最佳范围），而卡巴胆碱/酒石酸溴莫尼定可使瞳孔直径达到中等大小（通常为2.0毫米至2.5毫米），Vuity 和 Qlosi 则倾向于使瞳孔直径略大（约2.3毫米至2.5毫米）[27-30]。
乙酰胆碱酯酶对睫状肌的刺激极小[29]，可潜在避免近视漂移并降低视网膜脱离风险，而其他所有滴眼液都会刺激睫状肌。值得注意的是，0.4%毛果芸香碱和卡巴胆碱未与视网膜脱离相关联。Qlosi、Vizz 和 Brimochol PF 均不含防腐剂。与 Qlosi 和 Brimochol PF 相比，Vuity 和 Vizz 的副作用发生率相对较高。由于毛果芸香碱浓度较低，Qlosi 的副作用情况优于 Vuity。Vizz 的视觉昏暗发生率最高，这可能是由于其更强的缩瞳作用。与毛果芸香碱和卡巴胆碱相关的头痛可能与睫状肌受累有关。Vizz 引起头痛的原因尚不清楚。每种药物最常见的副作用信息见表1[20、28、30-34]。
表1 老视缩瞳滴眼液的关键临床和安全性特征
需要注意的是，Vizz 还能轻微改善远视力，41%的受试者在5小时时，矫正远视力至少提升1行[35]。这可能是由于针孔效应，同时由于乙酰胆碱酯酶对睫状肌的刺激极小，不会出现近视漂移。
谨慎选择
近年来，老视终于迎来了有效的药物治疗。由于这些药物的作用机制、副作用情况和临床表现各不相同，眼科医护人员必须了解这些差异，并根据患者的个体需求制定治疗方案。这是眼科领域令人振奋的时刻，因为老视这一困扰数百万人的长期未被满足的医疗需求，如今已有安全有效的药物选择，有望改善患者的生活质量。
作者和参考文献
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