作者：张龙，刘观燚，袁力勇，宁波市第六医院

腰椎间盘突出症（lumbar disc disease，LDH）是常见的脊柱退行性疾病，其发病率在人口老龄化及久坐生活方式的影响下呈上升趋势。对于保守治疗无效的患者，经皮内窥镜下腰椎髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）凭借其微创性、精准性和快速康复等优势，已成为优选方案之一。合适的麻醉方式是影响PELD 手术效果的关键，对手术过程顺利进行以及患者的术中安全至关重要。

术中既需维持足够的镇痛深度以确保手术操作，又需尽量保留患者神经反馈功能以规避医源性损伤。如何在保障手术安全性与提升患者舒适度之间建立最佳平衡点，已成为推动PELD 技术发展的核心议题。本文综述PELD 的麻醉方式的最新研究进展，重点探讨不同麻醉策略对镇痛效果、神经功能保护和术后康复质量的影响，旨在为临床实践提供科学依据。

1. 各种麻醉方式在PELD 中的应用

随着医疗技术的不断进步，PELD 的麻醉选择也日益多样化。局部麻醉（local anesthesia，LA）曾是PELD 的首选麻醉方式。但随着PELD 操作的成熟，LA 镇痛强度和时间不足的缺点愈加凸显。因此，寻求更有效麻醉方式的需求日益增大。

1.1 LA 

LA 具有操作简便、对患者生理功能影响小，有助于早期发现神经损伤等优点。患者保持清醒状态，能够在碰触神经组织时及时给予反馈，有效避免神经损伤，从而确保手术的安全。此外，LA 对呼吸和循环功能的影响小，并能促进患者早期活动，显著缩短术后恢复时间。然而，LA 存在镇痛效果不佳的缺点。对于痛觉敏感的患者，可能难以实现有效镇痛，导致手术中出现难以忍受的疼痛，从而被迫中断手术。

此外，清醒状态下接受手术可能加重患者的心理压力和恐惧，使患者焦虑加剧，进而影响术中血流动力学的稳定。LA 的效果与手术的范围和局部注射技术有很大的关系，特别是在经板间入路的PELD 的疼痛风险更高，这是由于对硬膜囊和神经根进行了大量的操纵和牵拉，引起难以忍受的背部和腿部疼痛。优化局部注射方式或术式后，LA 效果可能会改善。

LA效果不佳时，可以选择给予患者镇痛或镇静药物（如羟考酮、右美托咪定等），以实现多模式镇痛来强化LA 的镇痛效果。右美托咪定不仅可以辅助镇痛，还能有效减轻PELD 患者的氧化应激和炎症反应，呼吸抑制的风险相对较低。李岗认为0.50 g • kg–1 • h–1 右美托咪定是PELD 患者的最佳剂量，对患者的循环和呼吸系统影响轻微，具有较高的安全性和可控性。

1.2 全身麻醉（general anesthesia，GA） 

GA 具有确切的麻醉和镇痛效果，且不影响术后肢体功能恢复，并能完全消除患者在手术过程中的恐惧和焦虑等优点。这些优点使得GA 成为PELD 的常用麻醉方式之一。相较于LA，GA 更易被患者接受。一项研究对比了PELD 时使用GA 和LA 的麻醉效果，其结果显示，在术后1 年的随访中两组患者Oswestry功能障碍指数（ODI）和疼痛评分方面无显著差异，但患者对GA 的接受度更高。

最新的荟萃分析显示，GA 对于提高手术后远期效果更加有利。GA 的主要局限在于其增加了麻醉相关风险（如呼吸抑制和心脑血管意外等），延长了术后恢复时间。由于患者意识消失，不能有效反馈术中神经牵拉症状，可能造成神经阻滞的误伤。术中神经功能监测是一种有效避免神经损伤的方法，但这需要增加额外的设备、人员和医疗费用，限制了它在基层医院的推广和应用。因此，尽管GA 在麻醉效果上具有优势。但考虑到PELD 的微创性和患者术后快速恢复的需求，GA 常非首选。在特定情况下，如患者痛觉敏感、心理承受能力差或合并其他需要全麻的疾病时，GA 是一种可行的选择。

1.3硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EA） 

PELD中采用EA 已被广泛证实为既安全又可行的方式。PELD 的切口较小，对阻滞范围的需求较低。通常4～ 6 对脊神经被阻滞即可满足PELD 的镇痛需求，这为EA 用于PELD 提供了理论基础。Akakin 等研究表明，EA 应用于PELD 是安全有效的，且术中患者能够及时反馈神经误触事件，从而避免神经损伤，这一优点与LA 相同。与LA 相比，EA 在镇痛方面效果更佳，有助于缩短手术时间和减少X 线照射，被迫更改麻醉方式的概率也更低。尤其是老年患者，术中EA 能有效减少患者静脉止痛药的需求，减少术后恶心呕吐的发生，提高患者对麻醉的满意度。

此外，与GA 相比，EA 可降低神经损伤发生率，减轻术后短期的疼痛，且对患者的术后认知功能影响较小。近年来，PELD 中EA 技术的改进主要着眼于优化局麻药浓度。研究表明，低浓度罗哌卡因的EA 在PELD 中不仅有良好的镇痛效果，而且能够尽量保留患者下肢的运动功能，保留手术区域神经被误触或损伤时产生的胀痛感，有利于及时判断神经牵拉事件，避免神经损伤。Hu 等通过多次研究，在力求保持最大触觉敏感性与最大限度减轻疼痛之间找到平衡点，最终发现罗哌卡因用于EA 的理想浓度范围应为0.294%～ 0.434%。该研究结果对临床实践具有重要的指导意义。

1.4 脊髓麻醉（spinal anesthesia，SA） 

SA 通过阻滞脊神经根使其支配的相应区域产生确切的麻醉作用，能够显著减轻甚至完全消除PELD 患者术中的疼痛。有研究表明，SA 还可以缩短术后恢复时间，优化手术条件，降低感染和出血等并发症的风险，减少术后用药需求，进而提升手术的疗效与安全性，降低治疗成本。

总的来说，SA 可以改善PELD 患者的麻醉效果，并提升患者和外科医生的手术体验。一项回顾性队列研究显示，与LA 相比，SA的麻醉效果更好，无论是对术中还是术后早期的疼痛控制都更佳，两组患者术中循环变化、术后5 个月的ODI 评分、手术疗效满意度和手术相关并发症等均无显著差异，这得益于手术医生熟练且规范的操作。

然而，SA 的缺点依旧明显。（1）SA 阻滞下肢运动，不利于患者术后早期活动。（2）SA 的操作需要避开病变节段，因此目前仅适用于L5/S1 和L4/L5 节段的LDH，这限制了其推广。（3）术中未能及时发现神经误触的风险依旧值得担忧。降低局麻药（如罗哌卡因）的浓度，有望改善SA的不足，特别是针对老年患者。低浓度SA 有望成为未来研究的一个重要方向，对解决循环抑制、术后卧床时间长和神经损伤风险等问题具有重要意义。

1.5 区域阻滞麻醉（regional block anesthesia，RBA）

目前，RBA 多应用于LDH 的诊断和保守治疗。但RBA 在满足PELD 手术镇痛需求上展现出潜力，其镇痛效果可能不亚于LA，同时能保持患者清醒，保留神经运动功能，有利于保护神经，这为RBA 用于PELD 术中镇痛提供了理论基础。竖脊肌平面阻滞（erector spinal plane block，ESPB）是一种常见的RBA 技术，可通过肌肉筋膜和椎旁间隙扩散而阻滞脊神经根。既往研究发现在PELD 中ESPB 展现了其优异的镇痛效果。此外，ESPB 还可以作为一种有效的术后镇痛方式，参与术后疼痛的管理，促进患者快速康复。然而，目前仍缺乏更多的证据支持其他RBA 技术的有效性研究，这限制了其临床推广。

1.6 中医辅助镇痛

中医作为我国传统医学，是中国文化的瑰宝，其理论被广泛应用于人民生活的各个方面。中医在麻醉领域常被用作辅助镇痛的手段，能够增强麻醉效果，显著减少并发症的发生。研究表明，针药复合LA 应用于老年PELD 患者，有利于维持术中血流动力学稳定，并具有良好的镇痛及镇静作用，与LA 复合右美托咪定的效果相近。穴位注射东莨菪碱和0.9%氯化钠注射液可强化LA 在PELD 中的镇痛效果，促进术后康复，提高患者满意度。

此外，腕踝针不仅对PELD 患者术中腰背部疼痛具有确切的镇痛作用，还能增强患者对手术疗效的信心。中医技术因具备高度的安全性，而易于被患者和医护人员接受，且在临床中易于实施。然而，目前我国麻醉医师队伍中具备中医知识的人员比例较小，因此需要其他相关科室的参与或指导，这无疑增加了时间成本和技术难度，从而使其真实疗效的评估变得更具挑战性。

2.总结与展望

本文阐述了目前用于PELD 的各种麻醉技术，并分析了每种技术的优势和局限性。未来的研究应致力于进一步探索各种麻醉方式在PELD 中的最佳应用策略，在保障手术安全的同时，最大限度地减轻患者痛苦和提高术后康复质量。一方面，在EA 和SA 未来的研究可聚焦于麻醉药物的优化选择、麻醉深度的精准控制以及并发症的有效预防等方面，进一步提其高安全性和有效性。

另一方面，随着RBA和中医辅助镇痛等新兴麻醉方式的不断涌现，应积极探索其在PELD 中的应用潜力和价值。通过深入的临床研究和实践探索，发掘更多有效的麻醉策略，为患者提供更加多样化的选择，满足其个性化的医疗需求。同时，应关注PELD 技术发展中可能带来的新的要求，如单侧双通道内镜技术对麻醉效果的需求增加。在选择麻醉方式时，应依据患者不同的的身体情况、手术需求以及麻醉医生的专业意见进行谨慎选择。通过加强麻醉科、骨科、中医科等科室之间的沟通与协作，共同推动PELD 麻醉策略的创新与发展，为患者带来更加全面、优质的医疗服务。

来源：张龙,刘观燚,袁力勇.椎间孔镜下髓核摘除术麻醉选择的研究进展[J].现代实用医学,2025,37(09):975-978.