来源：徐言肝胆
患者是30多岁男性，体检发现肝占位5月余，无
影像评估与手术规划：LHV没有显影，MHV、UFV完整，肿瘤位于矢状部左侧，P4ab完整。我的计划做左外叶可解决问题。
我们常规取五孔法入腹，离断并提起肝圆韧带，于鞘外贯通GateI-GateII，过7号丝线后以切缝离断，镰状韧带左侧缘结合缺血线，由足侧往头侧、从腹侧至背侧劈肝，于第二肝门处显露MHV与LHV的汇合部，以切缝离断LHV，整个手术40min结束，术后病检肝腺瘤。
一、高崎健教授：Glissonean蒂横断式肝切除术
高崎健教授发表于1998年的这篇经典之作，第一次完整的提出了基于Glissonean系统的肝分段概念、以及具体在临床上应用鞘外解剖方法进行各种肝切除的实操流程，形成了从理论到临床的完美闭环。
在传统的肝切手术中，我们往往在第一肝门处打开肝十二指肠韧带表面覆盖的膜，解剖出门静脉、肝动脉和胆管，然后分别切断肿瘤对应肝段的血供及胆管，进行切除。这种鞘内分离的方法可适用于左右半肝、左外叶或右前后叶的切除，然而在进行肝段或亚肝段切除时，这种方法却过于繁琐。
高崎健教授提出了一种新颖而实用的Glissoneon横断式肝切除，它能很简单的应用于肝叶切除、肝段或亚肝段的切除，而无需去单独的显露各根脉管。这种方法在切肝前控制了目标肝段的血供，不仅简化了切肝的技术流程，而且减少了术中的出血。
基于Glissoneon蒂树的概念，我们提出一种新的分段方法。肝十二指肠韧带是主干，在肝门处扩展为左右两个分支，右支再分为右前右后两个分支。一级支的全长和二级支的起点都位于肝外，二级支的主干及更多的三级血管位于肝内。Glissoneon蒂的第三级分支是不规则的，个体差异大，通常有6-8支同时出现。图1中我们看到肝蒂的一二级分支；图2是对应尸肝中的呈现。
将肝脏分为左、右前、右后三段，各占约30%体积，尾叶占10%体积（图3）；肝右静脉位于右段与中段之间，肝中位于中段与左段之间，肝短来源于环绕下腔静脉的尾状区，直接流入下腔静脉（图4）。
表1.Glissonean分段法与Couinaud及Healy的比较。
高崎健提出“腔旁三角”的概念，A点在肝静脉汇合处、B点为右前段右后段的分叉处，C点在左段根部，D点为右段与尾状突间的凹陷处（图5）。ABC前腔静脉旁边三角，是左段与尾叶的边界；ABD外侧腔静脉旁三角，是右段和尾叶的边界（图6）。
每一个肝段被Glissoneon蒂三级分支分成更小的单元，称之为“锥体单元”。锥单元的底部位于肝表面，顶点朝向肝门，每个段由6-8个锥体单元组成，类似“西兰花”的形态。一级Glissoneon蒂及三个节段支可以非常容易的在肝外分离出来，而不必切开肝实质。根据我们的分类，每一肝段都有一个对应的次级分支，我们进行肝段切除的思路是，首先切断相应节段的Glissonean蒂分支，然后沿着肝静脉及肝段平面切肝，肝静脉的细小分支应结扎切断，而肝静脉的主干们于段间平面上应予以保留（图8）。
锥体单元的切除也是类似理念方法，只是对应的Glissonean蒂不局限于1支，可以通过肝门或肝实质入路进行解剖切断（图7图9）。
高崎健教授在讨论中提到：1.肝癌的根治性切除需要根据其门静脉系统进行切除；2.通常来说，一个肝段由6-8个锥体单元组成，但锥体单元在肝段内的分布没有绝对的规律；3.一个肝段往往由3到4个Glissonean蒂分支供应，因此肝段并不是一个单独的单元；4.在临床上无法清楚由多少支或哪些支Glissonean蒂供应一个Couinaud分段，因此在临床上定义一个Couinaud分段是非常困难的；5.在严重的
二、Sugioka教授：六扇门
联合Glissonean蒂横断术的解剖性肝切除目前被广泛的认为是一种安全的根治性手术。对Glissonean鞘进行整体的处理是一种理想的方式，在
Couinaud于1957年首次报道了肝内Glissonean离断，随后多位学者报道了在肝内进行肝蒂的游离与横断。然而，在肝内进行蒂离断可能伴随着肝蒂及肝静脉损伤的风险。因此，在肝外进行Glissonean蒂分离应为一种理想的手术方式。Couinaud在1985年首次提出了左肝切除术的肝外Glissonean入路的概念，高崎健首次实施了Glissonean横断法。1802年Laennec首次描述了Laennec膜，Laennec膜可以作为浆膜下和裸露区域表面的致密纤维层观察到（图2）。在标准化肝切除的过程中，Laennec膜应该是理解肝外Glissonean蒂分离用于解剖性肝切除标准化手术的基本结构。
如下图所示，红线即是Laennec膜，黄线所示的Glissonean鞘与红线之间存在间隙，即图2中的灰色区域，也是我们进行鞘外解剖Glissonean蒂的理想层面。
“四个解剖标志”和“六扇门”，四个解剖标志为：Arantius板、脐板、胆囊板、尾状突蒂G1c；六扇门是这些解剖标志所指示的点。在Laennec膜和Glissonean蒂之间间隙贯通两个门，即可在肝外实现精准Glissoean蒂分离横断。
我的理解从大的方向看，高崎健教授的glissonean横断式肝切除，从理论到实践形成了以“蒂解剖”为核心解剖性肝切除的闭环。而“门理论”是对鞘外肝切的一种延续，Sugioka教授在Laennec膜的基础上，基于几个关键解剖标识，从手术“入路-出路”的角度对“六扇门”进行定义，深入浅出的描述了肝外鞘外肝切除的流程。对于切肝我的理解就是掌控入肝（glisson） 和出肝（肝静脉）这两套管道，首先是寻找控制目标肝蒂，然后根据术式保留或切断肝静脉，两步达成。
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