医挑百例 | 寿建忠教授团队：一例HER2/PD-L1阳性肌层浸润性膀胱癌T3b期患者保膀胱实践_

医挑百例 | 寿建忠教授团队：一例HER2/PD-L1阳性肌层浸润性膀胱癌T3b期患者保膀胱实践

2025-11-10

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前言

根据NCCN指南，肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的标准治疗方案是以铂类药物为基础的新辅助化疗，并联合根治性膀胱切除术及淋巴结清扫术。对于MIBC患者，尤其是T2期患者，指南亦推荐采用最大程度的经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）联合同步放化疗以实现保膀胱目的。而对于T3及T4a期患者，目前保留膀胱仍然是一项临床挑战。我们团队既往研究显示，接受新辅助化疗的T2~T4a期膀胱癌患者中，52.5%的病例实现了分期降至T1以下的降期疗效。最终，近60%的患者成功保留膀胱，且其预后优良。因此对于MIBC患者，提出新辅助治疗联合TURBT及同步放化疗可能成为保留膀胱一种可行的选择方案，这也为未来研究提供了一个充满前景的临床方向。

本文报告了一例63岁男性非肌层浸润性膀胱癌患者（NMIBC），肿瘤呈HER2（3+）及PD-L1阳性，经TURBT及卡介苗（BCG）免疫治疗后复发进展为MIBC（T3b期）^[1]。尽管病情复发，该患者仍坚决要求保留膀胱。在这一背景下，中国医学科学院肿瘤医院寿建忠教授团队通过调整新辅助治疗方案，最终成功为患者保留膀胱。医脉通特邀寿教授分享该病例综合治疗过程及临床启发。

患者基本信息

年龄：67岁。

性别：男性。

既往史：高血压、糖尿病病史各1年，病情控制良好；吸烟50年（已戒）。

既往肿瘤史：

2022年2月，因“间歇性无痛性肉眼血尿2个月”就诊，膀胱镜及盆腔磁共振成像（MRI）检查显示，膀胱左后壁存在一孤立乳头状肿瘤，最大直径3cm。盆腔内未见淋巴结肿大和膀胱外侵犯征象。胸部计算机断层扫描（CT）未见异常，CT尿路造影（CTU）提示上尿路无病变;

术前诊断为膀胱恶性肿瘤，患者于2022年2月24日于我院行TURBT，术中即刻予以吉西他滨灌注治疗;

术后病理提示为高级别尿路上皮癌，无淋巴血管侵犯（LVI）或变异组织学类型，肿瘤已浸润至固有层，未累及肌层（pT1），随机活检未见原位癌（CIS）;

免疫组化检测结果显示：AE1/AE3（2+）、HER2（3+）、PD-L1（22C3）（阳性，CPS：2）;

术后予以规律BCG膀胱灌注治疗。

二、临床诊断

现病史（复发/进展）：

病情进展（2022年5月）：胸腹盆CT及盆腔MRI检查显示膀胱壁弥漫性不均匀增厚，最厚处约1.6 cm，左侧壁可见一大小约2.3×1.9 cm的结节，并侵犯膀胱周围组织约2.5 cm，未见转移征象（图1a）。活检提示肿瘤侵犯肌层，未见CIS、LVI或变异组织学类型。免疫组化结果与既往报告一致（图2a–c）。

临床诊断：

结合病理学及影像学评估，诊断为膀胱癌复发伴肌层浸润（T3bN0M0）。

三、治疗过程

一、初始治疗（2022年2月）

2月24日行TURBT，术中即刻予吉西他滨灌注治疗。术后予规律BCG膀胱灌注治疗。

二、复发后治疗（2022 年 5 月起）

1、初次多学科诊疗（MDT）决策

给予：吉西他滨（1000mg d1、d8/q3w）+ 顺铂（70mg d1/q3w）+ 帕博利珠单抗（200mg d1/q3w）新辅助治疗;

疗效：肿块缩小至1.7×1.6 cm，但膀胱外侵犯依然存在（约1.6 cm）（图1b）;

不良反应：3级全身皮疹/瘙痒、白细胞和中性粒细胞的计数分别降至2.7×10⁹/L和 0.86×10⁹/L，对症治疗后恢复。

2、第二次MDT决策

调整依据：初次方案治疗后肿瘤有缩小，但疗效欠佳，考虑到患者强烈的保膀胱意愿以及HER2强阳性的病理结果;

调整方案：改为帕博利珠单抗（200mg d1/q3w，共3周期）联合维迪西妥单抗（2mg/kg d1/q2w，共4周期）新辅助治疗;

调整后疗效：完成2周期维迪西妥单抗治疗后，盆腔CT和MRI显示膀胱异常增厚减轻，结节缩小至0.6×0.4 cm，且膀胱外侵犯征象消失（图1c）;

不良反应：患者主诉轻度疲劳和恶心。全血细胞计数显示白细胞为3.33×10⁹/L，中性粒细胞为1.27×10⁹/L，血红蛋白为129 g/L。治疗相关不良事件（TRAE）评估为2级，经积极系统性治疗后好转。

图1. 新辅助治疗期间膀胱壁变化的MRI随访图像。a) 治疗前膀胱癌局部复发；b) 帕博利珠单抗+吉西他滨+顺铂治疗2周期后膀胱病灶图像，显示肿瘤略有缩小；c) 帕博利珠单抗+维迪西妥单抗治疗2周期后评估图像，肿块明显缩小，膀胱外侵犯征象消失。

图2. 膀胱复发灶活检结果。a) 肿瘤侵犯膀胱肌层；b) 22C3抗体检测显示PD-L1阳性，CPS评分为2；c) HER2免疫组化染色强度为3+。

四、患者治疗及恢复情况

一、二次手术及后续方案确定

2022年10月8日，患者接受第二次TURBT，术后病理显示无肿瘤残留（pT0）。经 MDT 讨论并结合患者意愿，决定采取保膀胱综合治疗。

二、放化疗及不良反应处理

自2022年11月24日起，患者接受常规放疗，盆腔区域总剂量45 Gy，膀胱肿瘤区域局部加量至60 Gy，同步予以顺铂化疗（70mg d1/q3w）。治疗期间出现2级骨髓抑制（白细胞 2.73×10⁹/L，中性粒细胞 1.61×10⁹/L），经对症治疗后好转。

三、疗效评估与恢复状况

2023年2月6日-7日，胸腹盆CT、盆腔MRI、膀胱镜及尿细胞学检查均未发现肿瘤残留，患者恢复良好，无其他并发症。

五、后续随访

此后患者每3个月接受影像学、膀胱镜及细胞学复查，截至2023年8月，所有检查均未发现膀胱癌复发征象，患者无特殊不适。膀胱过度活动症评分（OABSS）为2分，提示轻度膀胱过度活动症（OAB）。患者对治疗效果满意，并签署知情同意书。治疗全过程总结于图3。

图3. 治疗重要时间线

六、结论

该病例报告中，强调肿瘤降期可作为调整新辅助治疗方案的重要指导依据。此外，成功实现肿瘤降期为MIBC采用保膀胱策略奠定了基础。据目前我们所知道的，这是首次在局部晚期膀胱癌治疗中，通过调整新辅助治疗方案，并成功实现患者膀胱保留的临床实践。

专家点评

肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的保膀胱治疗体系中，指南推荐三联疗法（TMT）作为T2~T4a期患者的保膀胱策略，但其对于T2期肿瘤，疗效更佳，对于T3~T4a期的肿瘤，由于经尿道最大化电切无法保证完全切除肿瘤，其预后不及T2期，一旦治疗无效，可能存在进展风险，因此对于这部分患者，通过新辅助药物治疗，肿瘤降期至T1或以下，再行电切联合术后同步放化疗，可有效提高患者预后。本中心既往研究表明，通过吉西他滨联合顺铂（GC方案，吉西他滨1000 mg/m2, d1,d8 +顺铂75 mg/m2, d2）新辅助化疗2个周期，52.9%的患者可降期至T1期以下。最终，59.3%患者实现保膀胱，3年总体生存率达到88.4%，3年无瘤生存率74.3%^[2]。新辅助免疫治疗的研究表明，使用帕博利珠单抗治疗，可致79%患者肿瘤降期致T1以下^[3]，但随后的研究并不能证实其如此高的疗效。而另一创新药物维迪西妥单抗，作为我国自主研发靶向HER2基因的ADC药物，同样展现了优秀的临床疗效。一项维迪西妥单抗联合PD-1单克隆抗体特瑞普利的II期新辅助治疗的临床试验中，MIBC患者的降期率可达75.8%（25/33，≤ypT1N0）^[4-5]。

该病例中，2周期的帕博利珠单抗+GC方案，肿瘤缩小不明显，如继续原方案治疗，可能达不到明显降期的目的，经过泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、影像科等多学科讨论，将新辅助治疗方案作了方案调整，停止化免联合方案，改为抗体偶联药物（ADC）联合免疫治疗方案。与患者充分沟通后，启用3周期帕博利珠单抗(200mg d1/q3w) +4周期维迪西妥单抗 (2mg/kg d1/q2w)。维迪西妥单抗使用后评估疗效，影像学上评估肿瘤组织明显缩小，外侵肿瘤消失。新辅助治疗完成后，TURBT术后病理提示已降期为pT0。本例通过多学科治疗，及时调整新辅助治疗方案，成功将复发T3期膀胱癌经药物治疗降期至pT0，后联合同步放化疗进行规范化综合治疗，成功达到保膀胱，生活质量未受到明显影响。从该病例的治疗角度思考，膀胱癌起始的新辅助治疗方案维持一直不变，而是否可以随着影像学的评估调整方案，是将来临床医生研究值得关注的切入点。

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